小儿久咳治疗八法

　　小儿久咳是指咳嗽作为主症持续或反复3周以上者。本病病因分为外感与内伤，外感责之风、寒、热、燥，内伤责之饮食、情志、劳倦等，病机则有实证、虚证、虚实夹杂证等多种。

　　疾病诊断，多属反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征、肺炎支原体感染等，对小儿结核病、呼吸道异物等当另作别论。本病病程较长，易迁延反复，近年来发病率呈增高趋势，成为儿科常见疑难病之一。

　　本病证候复杂，不可执一方而通治，必须辨证选方用药，特提出宣发、肃降、燥湿、涤痰、消风、化滞、益气、养阴之八法，八法或单用、或联用，又当根据证候灵活施治，方能取得良效。

　　一、肺气上逆，肃肺止咳

　　肺为娇脏，且小儿具有“肺常不足”的生理特点，故易感外邪，如风寒、风热、燥热之邪反复侵袭肺卫，或痰浊蕴肺，进而闭阻气道，影响到“肺主气，司呼吸”的正常生理功能。当肺气失肃成为疾病发展的主要矛盾时，肃降无权则上逆，发为久咳。

　　证候：咳嗽迁延难愈，每因复感外邪而加重，咳嗽阵作，连咳或呛咳，喉中痰音显或不显，舌红苔薄或稍腻，指纹隐于风关或脉滑、紧。严重者可伴胸闷、喘促，或可见胸胁刺痛、目睛红赤、咳痰带血之肝火犯肺证候。

　　此证当以肃肺止咳为基本治法，偏寒证用三拗汤加味，偏热证用泻白散加减。药用炙麻黄、杏仁、白前、桑白皮、地骨皮、前胡、枳壳、炙甘草等。

　　取麻黄降逆止咳，以复肺气肃降之常；杏仁味苦降泄，亦能肃降肺气；桑白皮、地骨皮泻肺清火；白前、前胡、枳壳降气化痰；炙甘草调和诸药。若有发热，可加生石膏、黄芩清肺泄热；咳痰黄稠，加天竺黄、黛蛤散清化痰热；肝火犯肺，加栀子、青黛清肝泻火。

　　二、肺失清宣，宣肺散邪

　　肺为娇脏，其性清肃，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛。外邪袭肺或痰邪壅肺，以致肺气失宣，浊气难呼，发为咳嗽。

　　证候：咳嗽以声咳为主，其声不扬，或为清嗓咯咳，喷嚏时作，时有鼻塞，或有流涕、咽痒不适，喉中痰少或无。感邪加重时可伴身痛、头痛，或恶寒发热、汗出不畅等复感表证证候。舌红苔薄或稍腻，指纹隐于风关或脉浮滑。

　　此证当以宣肺止咳为法，常用验方桑杏前桔汤加减。药用桑叶、杏仁、桔梗、前胡、蝉蜕、炙麻黄、连翘、一枝黄花、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷叶等。本证病程虽然较长，但往往与反复外感有关，治疗仍应宗“治上焦如羽，非轻不举”之策。

　　方中桑叶、蝉蜕甘寒质轻，能宣散外邪，疏散风热；杏仁、前胡、炙枇杷叶宣肃兼施，使肺气调畅；麻黄宣肺止咳，临床应用以“无汗用生、有汗用炙、多汗不用”为原则；桔梗宣肺利咽；炙款冬花、炙紫菀润肺止咳；连翘、一枝黄花清宣肺热。咽红肿痛加土牛膝、板蓝根；鼻流浊涕加辛夷、胆南星。

　　三、肺蕴痰浊，燥湿化痰

　　患儿若素体脾虚，运化失健，则易内生痰浊，蕴阻于肺。

　　证候：久咳不止，咳声重浊，痰多色清，或见胸闷、脘痞、恶心、呕吐，食欲不振，肢体困倦，舌苔白腻，脉滑。

　　《幼幼集成·咳嗽证治》指出：“有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”所以，痰湿咳嗽乃是外感引动脾湿、痰湿上泛蕴肺，以致久咳难止。此证当以燥湿化痰止咳为法，常与宣肺之品同用，方选二陈汤加味。药用法半夏、陈皮、茯苓、远志、桔梗、百部、桑叶、苏叶、冬瓜子等。

　　方中法半夏、陈皮既能燥湿化痰，又能降逆和胃止呕；茯苓健脾化痰；远志、桔梗、百部化痰止咳；桑叶、苏叶宣肺止咳；冬瓜子利湿化痰。若痰液色黄，加浙贝母、黛蛤散、黄芩、金荞麦清化痰热；胸闷脘胀加枳实、苏梗；食滞纳呆加莱菔子、焦山楂。

　　四、痰阻气逆，涤痰降气

　　痰浊久酿，壅阻肺络，气道不利者，则肺气上逆而久咳难止。

　　证候：咳嗽痰多稠黏，色黄或白，难咳或咳吐不爽，或伴干呕、胸膈痞满，舌苔腻，脉滑数，重者咳剧呕吐、喘促不安。

　　此证当以涤痰降气止咳为法，常与肃肺之品同用，方选清气化痰丸合三子养亲汤加减。药用桑白皮、前胡、紫苏子、莱菔子、葶苈子、杏仁、炙麻黄、瓜蒌皮、枳实、黄芩、栀子等。

　　方中炙麻黄、杏仁共调肺气之宣降；葶苈子、紫苏子、莱菔子降气涤痰；枳实下气除痞；前胡、瓜蒌皮肃肺化痰止咳；黄芩、栀子清泄肺热。痰液黄稠难咯者，加胆南星、竹沥、远志清化痰热；咳逆气促者，加射干、青礞石、僵蚕解痉降逆止咳。

　　五、风邪内着，消风解痉

　　外邪犯肺，循经入里，引动伏风，夹痰阻于气道，内着不解，气机失畅，气逆而上，发为咳嗽。此证多见于伴有鼻鼽、湿疹、哮喘等患儿，称为“风咳”，即所谓“过敏性咳嗽”者。

　　证候：痉挛性咳嗽，夜间或清晨发作，遇冷风或活动后加重，干咳无痰或有痰，咳剧易喘，咽痒，或伴鼻痒、眼痒、肤痒，晨起喷嚏、鼻塞、流涕，舌苔薄白，脉弦滑。因风痰阻于气道，致气道挛急，肺气上逆，故咳嗽不止。

　　此证当以消风解痉为法，方选三拗汤合苍耳子散加减。药用炙麻黄、杏仁、桔梗、辛夷、苍耳子、僵蚕、地龙、胆南星、生甘草等。

　　方中炙麻黄、杏仁宣散风邪，调理肺气；桔梗宣肺利咽，化痰止咳；辛夷、苍耳子祛风宣窍；地龙、胆南星、僵蚕消风化痰解痉；生甘草调和诸药。干咳无痰，去僵蚕、地龙、胆南星，加南沙参、天门冬、百合、五味子润肺敛阴；鼻咽作痒，加蝉蜕、玄参疏风利咽；肤痒湿疹，加蒺藜、地肤子祛风止痒。

　　六、宿食内积，化滞消积

　　小儿脾常不足，加之喂养失当，肠胃积滞极为常见。乳食积滞壅于胃肠，则碍滞气机，升降失司，再加外感风邪，则肺气宣肃失司，咳嗽难解。

　　证候：咳嗽迁延，每因饮食不节而加重，或伴恶心，咳剧易吐，口中常有异味，脘腹饱胀，嗳气，大便不调，或便中夹不消化物，舌苔白或黄垢腻，脉滑。

　　此证当以化滞消积、止咳化痰为法，方选杏苏散合保和丸加减。药用紫苏叶、紫苏梗、杏仁、前胡、陈皮、法半夏、枳实、莱菔子、焦山楂、焦六神曲、炙枇杷叶等。

　　方中紫苏叶、紫苏梗宣肺理气；杏仁、前胡止咳化痰；陈皮、法半夏运脾化痰；枳实、莱菔子行气消滞；焦山楂、焦六神曲消积化滞；炙枇杷叶和胃止咳。兼脾虚者，加茯苓、白术健脾益气；脾弱乳积者，加炒谷芽、炒麦芽；大便秘结者，加槟榔、瓜蒌子导滞通便，重者加生大黄。

　　七、肺脾气虚，益气固表

　　久咳易耗气，又因小儿肺常不足、脾常不足的生理特点，故肺脾气虚证常见于本病。临床多见于素体脾虚、久咳不止的患儿。

　　证候：咳声低沉少力，常呈单声咳嗽，咳痰清稀，食欲不振，面色少华，动则汗出，反复感冒，舌质淡、苔薄白，脉弱。

　　此证当以健脾益气，补肺固表为法，方选玉屏风散合异功散加减。药用炙黄芪、白术、防风、茯苓、太子参、陈皮、百部、远志等。

　　方中黄芪为君，加白术共用益气固表，防风御风达邪；茯苓、太子参健脾益气；百部、远志、陈皮化痰止咳。若汗多且不温，加川桂枝、白芍、炙甘草温卫和营，煅龙骨、煅牡蛎敛汗固表；痰多清稀，加法半夏、白前燥湿化痰；食欲不振，加焦山楂、焦六神曲、炒谷芽健脾开胃助运。

　　八、肺阴亏虚，养阴润肺

　　本病属热证咳嗽者，迁延日久，易于灼伤肺津，形成肺阴亏虚证，阴津亏虚，肺脏失于濡养，又易于滋生内热，以致久咳不已。

　　证候：咳嗽日久，以干咳为主，无痰或痰少黏稠难咯，或有声音沙哑、盗汗、咯血、低热延绵，舌红少苔，脉细数。

　　此证当以养阴清热，润肺止咳为法，方选沙参麦冬汤加减。药用南沙参、麦冬、桑白皮、玉竹、天花粉、百部、天门冬、炙款冬花、炙枇杷叶等。

　　方中南沙参、麦冬滋养肺阴，生津润燥，吴鞠通称此为“甘寒救其津液”之法；桑白皮肃肺止咳；玉竹、天花粉养阴清热；百部、天门冬、炙款冬花、炙枇杷叶润肺止咳。久咳无痰者，可加五味子、炙乌梅敛肺止咳；咽干音哑者，加蝉蜕、玄参、胖大海滋阴清咽；兼咽红肿痛者，加蒲公英、土牛膝、芦根清利咽喉；咳嗽咯血加阿胶、白茅根润肺凉血；低热加银柴胡、地骨皮养阴清热。