毛进军：应当辨证看待“柴胡劫肝阴”

　　“柴胡劫肝阴”之说首见于明代医家张鹤腾的《伤暑全书》中。清初名医林北海在重刊张鹤腾《伤暑全书》时，将这个说法对他的学生周扬俊讲了。周扬俊便在其所作的《温热暑疫全书》中提到这个说法，这对后来的医家叶天士、吴鞠通等影响很大。如叶氏在《三时伏气外感篇》中说：“不知柴胡劫肝阴······致变屡矣”，吴氏在《温病条辨》中禁用柴胡的条文就有五处之多。自此，后来的不少医者备受影响，多怕用柴胡，或不敢大剂量应用柴胡。时至当今，还有不少医生在治病开柴胡时，剂量过于谨慎，多用轻量，影响疗效。

　　《伤寒论》中的大、小柴胡汤等柴胡剂，柴胡用量都是半斤之多，柴胡与其他药物相配，可有效达到寒温并用，升降协调，攻补兼施，调达上下，宣通内外，和畅气机的功效，临证活用，治疗范围很广。在这些经方中，起主要作用的就是柴胡。柴胡主入少阳和阳明病位，具有清轻生发疏泄之性，功在和解枢机，疏散邪热，既能升清阳之气而举陷，又可条达疏泄三焦内外而祛邪。

　　柴胡为主的柴胡剂主要用于邪在少阳，寒热往来，阳气下陷，胸胁胀满，气机郁结，以及妇科热入血室、月经不调等证，正如清代张德裕在《本草正义》中所说：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪之在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自散；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”由此可见，柴胡既可用于实证，也可用于虚证。

　　对于“柴胡劫肝阴”这个说法，后世至现代的医家也多有不同的认识。

　　有人认为柴胡不劫肝阴，临证屡用大量的柴胡并没有发现所谓“劫肝阴”的副作用。如著名医家章次公在《章次公医案》中曾说柴胡：“退热通便，稳当无比”，认为柴胡有“解热、祛瘀和泄下”的三大功用，临证多用30～60的大剂量柴胡治疗热病。的确，《本经》记载有推陈致新功能三味药中，柴胡便是其中之一。

　　在《姜春华论医集》中，上海著名中医学家姜春华教授也经常应用大量的柴胡治疗外感高热，以及肝胆病证、妇科病证等，也没有发现柴胡“劫肝阴”的副作用。

　　《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》中介绍，黑龙江省中医研究院的国医大师张琪也最善于应用柴胡透邪，他在治疗发热时，使用次数最多的就是柴胡，剂量一般都在20g以上，通过大量病例观察，不仅未见劫肝阴的副作用，而且屡用屡效。

　　江西中医药大学的陈瑞春教授在《陈瑞春论伤寒》中对“柴胡劫肝阴”有一定的认同，但并不忌讳据证大量应用，而是强调不能久用。他说：“从柴胡有升散外达的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无碍。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。”确为经验之谈。

　　我临证应用柴胡类方剂时，柴胡的剂量据病证，依体质，常用16～40g及以上，对于较重的病证，有时用量达80g，从没有发现不良反应，而且疗效很好。

　　我认为，对于“柴胡劫肝阴”之说，临床上应当辩证地看待，既不能拘泥于此说而不敢使用柴胡，也不能不考虑此说的警示作用而滥用柴胡。

　　我用柴胡有两点体会：

　　一是不能单味使用，必须据证，也就是在辨证为柴胡证时在柴胡剂中应用，柴胡在柴胡剂复方中如大小柴胡汤、四逆散等经方中应用时，是配伍严谨而且安全的，只要方证病机辨证准确，就可以据证大胆依照经方药物的配比应用。如果用后出现口干咽燥或咽痛不适，两目干涩，面部烘热等症状时，说明辨证有误，应当谨慎。

　　二是中病即止，不宜长期大量应用。我临床经验，用柴胡剂疗效较快，也就是说柴胡证消失较快，脉证变化也快，如果再辨没有柴胡剂的应用指征了，就要立即停用柴胡剂。