特殊银屑病人群如何使用生物制剂

生物制剂在银屑病治疗中取得了显著的效果，但在特殊人群（如慢性感染、肾损伤、围手术期、妊娠或哺乳患者）中的使用问题没有得到彻底解决，主要是因为这些患者被排除在临床研究之外。本文根据Prisma系统评价指南，对1999年至2018年发表在PubMed、EMBASE和Scopus数据库中的相关文献进行分析总结。

外科手术

TNF-α抑制剂治疗银屑病患者术前停药时间是2至5个药物半衰期；对于IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）建议如果感染风险较低则术前10周停药，如果感染风险较高则术前15周停药；对于IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）建议的停药时间为术前12周至20周。

肺结核

TNF-α抑制剂治疗的患者患结核或潜伏性结核重新被激活的风险很高，所以在治疗前需筛查结核，通过结核菌素皮肤试验（TST）或干扰素γ释放试验（IGRA）和胸片检查，如果患者结核病情不明确，需使用异烟肼预防治疗9个月，而生物制剂治疗开始于至少预防治疗后的一个月。有报告显示在乌司奴单抗治疗下患者出现活动性结核，甚至个别病例出现在预防治疗下。而IL-17抑制剂在结核病方面的安全性是更令人鼓舞的，目前为止，没有潜伏性结核病重新被激活的病例报告。

肝炎

在多个指南中都强烈推荐在使用TNF-α抑制剂前筛查HBV和HCV。欧洲肝病研究协会（EASL）指南指出，即使基线时病毒载量阳性患者的HBsAg阴性/HBcAb阳性，也需要在开始免疫抑制治疗前接受抗病毒预防治疗。

肾损伤

TNF-α抑制剂的分子量约为150KDa，根据药代动力学和药效学，这类药物对肾功能不全患者影响不大，迄今没有发现肾毒性，所以普遍的专家共识是TNF-α抑制剂可以作为该类患者安全的治疗选择。有个别病例报道乌司奴单抗也可以在这些患者中安全使用，但司库奇尤单抗相关数据较少。

妊娠

迄今为止还没有直接证据表明阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普和塞妥珠单抗有胚胎毒性或致畸性。单克隆抗体可通过胎盘主动转运到达胎儿体内，所以建议在妊娠第20周停用英夫利西单抗和阿达木单抗治疗，如需继续使用，则婴儿应在分娩后6个月再接种减毒活疫苗。由于结构原因，依那西普可使用至妊娠30-32周，而塞妥珠单抗可用于整个妊娠期。IL-12和IL-23在妊娠中的作用尚不完全清楚，有关数据也很少，Wieringa等人报告了65名接受过至少一次乌司奴单抗治疗的孕妇，其自然流产或先天性畸形的发生率并没有增加。一项安全性报道称对292名接受过至少一次司库奇尤单抗治疗的孕妇进行登记，发现有73名足月正常新生儿，其自然流产率与平均孕龄30.6岁的一般人群相一致。

哺乳

有数据显示阿达木单抗、英夫利西单抗和依那西普在母乳中的浓度很低，而塞妥珠单抗几乎检测不到。但在治疗中要考虑到这些生物制剂是蛋白质分子，很可能会被婴儿胃肠道中的蛋白水解酶破坏，也要考虑到对婴儿胃肠道粘液的影响和致敏的可能性。相关乌司奴单抗的报道极为有限，它通常在母乳中检测不到或浓度非常低，所以这种情况下吸收也是有限的。司库奇尤单抗在这方面的数据较少。

总结

临床医生经常面临上述特殊患者人群的治疗难题，所以有必要对这些患者进行大规模临床研究和一系列病例报告，从中总结经验解决上述难题。