轻中度银屑病 局部用药的八个选择

局部药物治疗通常是作为第一线治疗轻中度银屑病，大约80%轻度到中度患者通常采用局部治疗，而光疗、系统性和生物疗法通常用于治疗严重的牛皮癣。

银屑病的局部治疗方法包括局部药物如基本治疗药物（如尿素、水杨酸、天然保湿因子、烟酰胺、温水等）、煤焦油制剂、糖皮质类固醇、维生素D3衍生物、蒽林软膏、喜树碱软膏等。

1.基本治疗

银屑病任何治疗方法的基本疗法都是一个关键的组件，其对于银屑病患者急性期皮损及后续治疗甚至无症状时期有着至关重要的作用。一个适当的基本治疗应当具有止痒剂和脱屑的效果，并帮助患者恢复皮肤的生理障碍功能。同时，可提高皮肤耐受性，不刺激皮肤。根据该疾病的皮损表现，银屑病基本治疗药物富含保湿、脂质补充或角质层分离的物质，目前，特别建议使用含尿素和水杨酸。

1.1尿素

尿素作为银屑病基本治疗潜在的剂型，其天然保湿因子对受损皮肤的影响已经有研究。尿素（5%~10%）不仅提高角质层的水合作用，其也有积极的屏障重建和脱屑的效果，尤其是对银屑病患者皮肤典型角化过度和损失明显的颗粒层。10%尿素角质层分离达到最佳，从而确保其他局部应用物质的渗透力；减少表皮增生的同时减少皮肤瘙痒，可降低后续所需的糖皮质激素。Grether-Beck等研究表明，受尿素（10%）调节的基因在角化细胞分化，以及在抗菌肽的合成和脂质相关的屏障功能表达。皮肤屏障的稳定取决于完整的角化细胞和生理脂质合成，该项研究结果强调，尿素对微生物防御屏障功能和改善银屑病皮肤的有效性。这说明重要的基本疗法是坚持使用，即使在无症状的间隔期。

1.2水杨酸

临床多使用2%~5％水杨酸软膏，其能溶解表皮细胞间胶结合物和降低角质层的PH值而提高水合作用，可促进角质层分离，去除鳞屑，软化斑块状皮损的作用。若将其与糖皮质激素外用制剂联合使用在达到同等疗效基础上可减少糖皮质激素药物的使用量。

1.3神经酰胺

根据最近的研究，神经酰胺合成剂可减少银屑病发病。然而，神经酰胺脂质结构对于维持皮肤角质层通透性是必要的。研究表明，神经酰胺类似物的应用提高了皮肤脂质的合成，同时可帮助屏障再生，这是银屑病基本治疗的一个优势。创新的基本治疗尤其是对银屑病患者的皮肤，其是把神经酰胺和10%尿素与天然保湿因子相结合，在保湿的同时可减少所需的局部药物使用（如糖皮质激素）。

1.4烟酰胺

烟酰胺是维生素B3的一种衍生物，其浓度达20%以上的烟酰胺护肤品制剂可以修复受损的角质层脂质屏障，提高皮肤抵抗力，同时具有极强的锁水、保湿功效。相关研究涉及其佐剂通过作用于下调促炎细胞因子（白介素-1β，白介素-6，白介素-8，肿瘤坏死因子α）的抗炎作用。在一个多中心、随机双盲比较研究中，1.4%烟酰胺和卡泊三醇的联合基本治疗用于银屑病患者，结果显示，二者联合治疗效果明显更佳。实验组与安慰剂组18.8%（P=0.002），25%烟酰胺单药治疗组（P=0.02）和31.5%卡泊三醇单药治疗组（P=0.096）比较，在50%的患者中，银屑病开始出现皮损逐渐消除或联合治疗12周后几乎完全消除。这项研究结果表明，组合使用烟酰胺和卡泊三醇可加强银屑病患者的治疗疗效，甚至可能充当类固醇替代疗法。

1.5温水

温水对于银屑病患者皮肤可有明确的舒缓作用。用温水疗法对斑块性银屑病患者的辅助治疗也很意义。经过3周治疗后，银屑病面积与严重性指数（PASI）降低了（4&plusmn;47）%（从5.5±0.5，5.5±0.5，P<0.001）。适当的基本治疗对银屑病患者显著有效，相关文献表明，足够的基本治疗对于银屑病患者表皮屏障功能受损引起的症状有积极的效果，基本治疗银屑病的目标是恢复皮肤的屏障功能，防治或阻止炎症突然加重，改善皮肤弹性，保持皮肤微生物平衡。对银屑病患者而言，选择适当的基础治疗方案有利于其长期治疗，可在一定程度上降低其对局部治疗药物的耐药性。

2.煤焦油制剂

煤焦油通过抑制表皮基地细胞DNA合成和降低有丝分裂活性发挥作用。其具有抗表皮增生，其低浓度起到角质促成，而高浓度有角质溶解作用，还有止痒、免疫抑制、抗炎、抗菌剂对皮肤产生光敏作用，是治疗银屑病的良好药物。1％煤焦油洗剂或煤焦油酯等，可减少鳞屑，适合于头皮损害，与2%~6%水杨酸软膏配合使用可提高疗效，也可与窄波紫外线（UVB）联合应用。目前，暂无研究提供证据证明其可诱发皮肤癌。

3.蒽林软膏

蒽林软膏作用机制可能是通过上调白介素-10受体表达对角质形成细胞。最适合处理大、稳定、慢性斑块病。住院治疗中常联合UVB治疗特别有效（英格拉姆方案）。银屑病斑块吸收地蒽酚比周围的皮肤更迅速，因此，可以用于门诊使用。患者更喜欢短而有效的治疗方案。缺点也包括对周围皮肤刺激和皮肤及家居用品的染色。若使用30~60min后擦掉可减少不良反应。研究表明，地蒽酚能降低中性粒细胞的数量，而T细胞、单核细胞、朗格汉斯细胞不受影响。地蒽酚有不同浓度的外用剂型，通常起始浓度为0.1%、0.25%或0.5%，对鳞屑较厚的皮损可先用角质剥脱剂除去鳞屑，再用地蒽酚治疗。根据患者对刺激的耐受程度，可逐渐增加地蒽酚的浓度，每3~5天成倍递增1次浓度，始终使皮损周围正常皮肤轻微发红且患者能够耐受，每天1次至以痊愈。还可采用短暂接触治疗，将1%~3%的地蒽酚涂于皮损上，短时间内（20~30min）洗掉，每天1次。

4.维生素D3衍生物

钙泊三醇软膏和他卡西醇等具有促进角质形成细胞分化成熟，以及抑制角质形成细胞增殖的作用。这是目前治疗银屑病最为有效的一类外用药物，对静止期斑块型银屑病最为适用。卡泊三醇搽剂适用于头皮，卡泊三醇软膏适用于躯干和四肢。使用维生素D的一个风险是形成高钙血症。从而促进对Ca2+稳态影响较少的维生素D类似物的发展。卡泊三醇是合成的维生素D，即一种商品外用药物，其对于维生素D受体有较强的亲和力，局部钙代谢是全身钙代谢的100倍。

5.喜树碱软膏

有抑制角质形成细胞分裂增殖的作用，0.01%~0.10%软膏适用于慢性斑块型银屑病。该药刺激性较大，用药部位常发生局部刺激和色素沉着，不可用于黏膜，皮肤皱折部及外阴部，慎用于面部，儿童不宜应用。

6.维A酸制剂

维A酸类药物与皮肤中的维A酸受体结合，抑制细胞过度增殖和分化，局部制剂可调节角质形成细胞的增殖和分化。他扎罗汀为第三代维A酸，有研究表明，使用0.1%他扎罗汀制剂1周内治疗，统计学上有明显改善；与0.05%他扎罗汀相比，4周治疗明显改善，差异有统计学意义。卡泊三醇在前8周治疗与之有相同功效，12周以后他扎罗汀疗效优于卡泊三醇。

7.免疫调节剂

他克莫司是钙调神经磷酸酶抑制剂能阻断局部淋巴细胞的活化、增殖及抑制炎症因子的产生及释放。0.03%和0.10%他克莫司软膏外用治疗特应性皮炎有良好疗效，也可用于局限顽固性银屑病的治疗。该药外用主要不良反应是使用部位的烧灼感。

匹美莫司与他克莫司属于囊霉素衍生物，外用具有抗炎活性，且外用较糖皮质激素安全，不引起皮肤萎缩等皮质激素的不良反应，对银屑病的治疗效果尚再进一步研究。

8.糖皮质类固醇

糖皮质激素主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制等发挥作用，疗效与糖皮质激素的活性、浓度和剂型等有关。通常根据血管收缩程度来评价糖皮质激素的抗炎效价，我国和某些欧洲国家将其分为4级，即超强效、强效、中效和弱效。常用的局部外用药主要有糖皮质激素类药物，特别是倍他米松和氯倍他索，是大多数轻、中度银屑病患者的首选基础性治疗药物。使用超强效糖皮质激素的时限通常在2~4周，原则上在取得明显疗效后逐渐减量，不主张长期连续使用。外用糖皮质激素可采用间歇、联合、轮换和序贯治疗策略，以期避免长期或持续外用引起的不良反应，如皮肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹、紫癜、多毛等。外用中强效糖皮质激素有可能被吸收，从而抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，产生系统性不良反应。

综上所述，银屑病是一种慢性、易复发、炎症性皮肤病，约影响2%~3%的全球人口。上述每一种外用药物都有各自优缺点，不同药物之间也有一定协同作用，但同时要注意药物之间混用禁忌。合理使用局部治疗可能为其提供前景的长期治疗方案。其良好的疗效、安全性、耐受性、简化的治疗方案，可增加患者满意度，为患者提供新的希望。