哪些外用药可以治疗甲银屑病

大约有78%银屑病患者在病程中会并发甲受累，5%~10%仅有甲损害。甲损害与关节病性银屑病密切相关，据统计关节病性银屑病中甲损害可达>90％。

一项调查结果显示，甲银屑病的发病率为85.5%。银屑病甲损害程度与银屑病皮损面积及严重程度无相关性，但与甲损害个数及患者生活质量显著相关。

美国银屑病医学委员会通过表决对甲银屑病的治疗提供了4个级别的治疗建议：

①伴有轻度皮肤损害或仅有银屑病甲损害，不并发关节损害，且受累指甲个数为3~10个，患者因甲损害出现社交尴尬以及轻度疼痛时，强烈推荐局部应用强效糖皮质激素，可联合卡泊三醇治疗，系统用药不推荐；

②仅有甲损害但局部外用药物治疗无效，5~10个甲受累，伴中、重度疼痛，推荐药物等级由高到低为阿达木单抗、依那西普、乌司奴单抗、甲氨蝶呤及阿维A；

③伴有8%体表面积的皮损，5~10个甲严重受损，伴中、重度疼痛，强烈推荐阿达木单抗、依那西普及乌司奴单抗，推荐甲氨蝶呤、阿维A、英夫利西单抗及阿普斯特；

④并发皮肤及关节损害的甲银屑病，受累甲个数5~10个，伴严重甲疼痛，推荐药物等级由高到低为阿达木单抗、依那西普、乌司奴单抗、英夫利西单抗、甲氨蝶呤、阿普斯特及伐利木单抗。

下面就甲银屑病的局部外用药治疗做一简述。

局部外用药物治疗

局部外用药的选择根据甲损害的类型而有所不同。例如甲凹点的病因在甲母质，就可以选择乳膏或者软膏涂在近端甲皱襞上，而甲下角化过度累及的是甲床，由于甲板的屏障作用而使外用药物的疗效有限。

糖皮质激素及维生素D3衍生物

二者是最常用的外用药物，糖皮质激素可以减轻炎症反应，维生素D3衍生物有抑制增殖和免疫调节的作用。但长期外用糖皮质激素有潜在药物不良反应，包括皮肤萎缩、红斑、毛细血管扩张及远端指骨萎缩等。维生素D3衍生物（卡泊三醇）相对糖皮质激素使用更安全，不良反应包括局部刺激、红斑和烧灼感。目前已有二者的复合制剂，用法为每日1次，减少了出现药物不良反应的风险并增加了患者的依从性。一项随机对照试验表明采用钙泊三醇倍他米松（每日1次）治疗甲银屑病有效，但疗效并不优于外用卡泊三醇（每日2次）。有学者认为有助于增加甲床对药物吸收的方法是修剪甲板至甲下皮，随后用药，且尽可能接近甲床。

氟尿嘧啶

氟尿嘧啶通过不可逆地抑制胸苷酸合成酶来影响脱氧核苷酸的合成，从而抑制快速增长的肿瘤细胞。有研究证实外用1%氟尿嘧啶（每日2次）连续6个月，85%患者的甲凹点及甲下角化过度有明显改善。不良反应包括局部炎症、感染、色素不均和甲分离。

地蒽酚

地蒽酚类药物具有抗炎及抗增殖作用，本类药物可在线粒体中累积，产生细胞外氧自由基，从而抑制角质形成细胞的过度增殖。一项前瞻性研究对20例甲银屑病患者应用地蒽酚治疗，将0.4%~2.0%浓度的地蒽酚凡士林软膏涂于患甲，30分钟后清洗，每日2次，连用5个月，治疗后整体改善率达60%，尤其对甲分离和甲下角化过度患者有效。主要不良反应有局部刺激和烧灼感。目前本药应用并不广泛的重要原因是暂时性的甲板和皮肤着色及永久性的衣物着色。

他扎罗汀

他扎罗汀为维A酸类局部外用药，它主要是通过调节角质形成细胞的过度增殖、分化和炎症反应来治疗甲银屑病。一项随机双盲对照试验结果表明，外用1%他扎罗汀，每日1次，连用24周后甲凹点和甲分离有显著改善。也有研究证明在连续使用12周后，它对油滴状甲、甲分离及甲凹点均有效，但停药后易复发。一般人对他扎罗汀的耐受性较好，常见不良反应有局部刺激、烧灼感、红斑和近端甲皱襞的脱皮。

其他外用药物

环孢素也被用于治疗甲银屑病，一项小样本随机安慰剂对照研究将环孢素溶于玉米油制成70%浓度的外用药物，予8例患者连续治疗12周，银屑病甲有显著改善。但本药物尚未进入临床应用。

他克莫司和吡美莫司在临床上常被应用治疗慢性湿疹，这种局部外用的钙调磷酸酶抑制剂在临床上已被证实可改善银屑病皮损，但尚无对甲银屑病应用的研究。

外用药物对治疗银屑病甲损害有效且不良反应低，对单纯的甲银屑病并发（或不并发）轻度皮肤损害的患者可作为一线治疗。外用强效糖皮质激素联合（或不联合）卡泊三醇为首选方案，可获得满意疗效。但患者的用药依从性仍是亟待解决的问题。治疗之前，需要向患者解释说明甲银屑病治疗往往需要几个月的时间才能得到改善，不可急于求成，起效后需要维持治疗，以减少复发。