银屑病治疗指南（专业版） 银屑病能“去跟儿”吗？

　　银屑病治疗指南（专业版）

　　一、发病率

　　与欧美等国家l％～2％的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，为0．123％(1982年)。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，且正在逐年增加。

　　二、严重程度的分类

　　在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>lO或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％～10％为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。

　　三、治疗原则

　　银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。应遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。各型银屑病的治疗方案：①轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。②中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。③脓疱性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。④红皮病性银屑病：维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。⑤关节病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。

　　四、银屑病的外用药治疗

　　银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。①润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。②角质促成剂：2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％一5％硫磺、0．1％一0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇软膏、5％鱼石脂。③角质松解剂：5％一10％水杨酸、10％雷琐辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o．1％维A酸、10％～30％鱼石脂。④糖皮质激素：低效：0．5％一2．5％醋酸氢化可的松、0．25％～l％甲泼尼龙；中效：0．1％丁酸氢化可的松、0．1％地塞米松、0．1％曲安奈德、0．03％特戊酸氟美松、0．1％糠酸莫米松；强效：0．5％肤氢松、0．1％戊酸倍他米松、0．1％哈西奈德；特强效：0．05％丙酸氯倍他索、0．05％卤米松、0．05％二氟拉松。⑤维A酸类：0．025％一0．1％全反式维A酸、0．05％异维A酸、0．1％阿达帕林凝胶、0．01％、0．05％及0．1％他扎罗汀等。⑥维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0．1％一0．5％地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。⑧焦油类：5％煤焦油、l％一5％煤焦油、5％～10％黑豆馏油、5％糠馏油。⑨细胞毒性药物：0．05％盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液。

　　⑩其他：0．01％一0．025％辣素软膏，10％一15％喜树碱等。他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为局部治疗的一线药物。

　　五、物理疗法

　　1．长波紫外线(UVA)：波长为320—400nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。

　　2．光化学疗法(PUVA)：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5一MOP)与UVA，少数亦可应用UVB(290—320rim)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常性银屑病、局限性斑块状银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病性银屑病和脓疱性银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。

　　3．宽谱UVB：为波长290～320nm的中波紫外线。常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合应用以增加疗效。

　　4．窄谱UVB：为波长311rim(308，310，311，312am)的中波紫外线。治疗银屑病的疗效佳，而红斑、色素沉着，DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段相同，但缓解期不持久。窄谱UVB可单独使用，亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常性银屑病。红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。

　　六、内用药治疗

　　1．抗感染药物：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因，通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。

　　2．甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物，根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。

　　3．维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57％。严重的患者中70％经过1年的治疗后有明显改善。长期使用是安全的。无时间限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关节病性银屑病。

　　4．环孢素：对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应用剂量<5mg·kg--·d“是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应。因此要认真监测，必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效，但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。

　　5．糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者。

　　6．其他可能应用的药物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。

　　7．生物制剂(依那西普)：依那西普是一种人源TNF一仅受体抗体融合蛋白，通用名为注射用重组人Ⅱ型TNF—ot受体抗体融合蛋白。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常性银屑病。依那西普是中国惟一经食品**监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂，另外，还有一些制剂目前正在进行临床试验。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量(DLQI>10)；病情持续6个月。治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：①病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；②不能耐受标准系统性治疗；③对标准治疗疗效不好；④必须反复住院才能控制病情；⑤因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；⑥患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；⑦患有关节病性银屑病。

　　七、中医中药

　　采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。①血热风盛型(寻常性进行期)：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。②血瘀肌肤型(寻常性静止期)：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。③血虚风燥型(寻常性消退期)：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。④湿热蕴藉型(局限或掌跖脓疱性)：治则为清热利湿，方用草解渗湿汤加减。⑤火毒炽盛型(泛发脓疱性)：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。⑥风湿阻络型(关节病性)：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。⑦热毒伤阴型(红皮病性银屑病)：治则为清热解毒、养阴凉血，方用清营汤和生脉饮加减。雷公藤、昆明山海棠对寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病具有可靠疗效。复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常性银屑病的治疗及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川琥宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。

　　八、心理治疗

　　心理治疗是用医学心理的原理和方法，通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，达到促进患者的代偿、调节功能的恢复，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。

　　九、预防

　　银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发，即延长缓解期而言。保持良好的生活习惯、不嗜烟酒对银屑病患者尤为蕈要。另外，感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，适当地进行体育锻炼，提高身体素质，保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异，患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置，因此放松心情在预防中也很重要。

　　银屑病能“去跟儿”吗？

　　银屑病，俗称“牛皮癣”，中医称之为“白疕”，是皮肤科最常见皮肤病之一。患者前来就医时，除了关心药物的疗效和副作用外，最常问到的问题就是关于银屑病能否“去根儿”。

　　作为医生，为患者解除病痛是最大的心愿，然而令人遗憾的是，医学发展到今天，大部分的疾病都不能根除，银屑病就是其中一种。尽管科学家们一直在坚持不懈地努力，银屑病的确切病因仍然是个未解之谜。目前的研究认为银屑病的发病与多基因遗传，感染、代谢障碍、免疫功能紊乱等多种因素有关，但确切的病因和发病机制至今尚未明确。现有的治疗药物只能控制症状、减少复发，不能从根本上治愈该病，也就是说目前还没有能给银屑病“去根儿”的方法。

　　在临床上经常碰到一些患者，盲目轻信不正规医院或诊所的所谓“去根儿”的宣传，追求药物的快速见效，盲目的寻求治疗，结果不仅耗费了金钱和时间，而且导致了病情加重或造成了对内脏器官的损害，非常令人痛心。作为医生最常见到的就是，用了一些不明成分的口服中药或者注射剂，短时间内效果明显，但一旦停药皮损复发，因此长期使用这些药物，或者说是对药物形成了依赖性，经过半年一年甚至更长时间后，本来是最轻的寻常型银屑病，结果演变成了严重的类型，如脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；还有的由于滥用药物造成了肝肾功能的损害，甚至还有病人因为使用了一些有毒的药物导致皮肤癌的发生。

　　在医生的指导下，合理使用药物，能够很好的控制银屑病病情，减少复发；大大提高生活质量，而且还不伤害内脏的健康。目前我国和欧美许多国家都出台了银屑病的诊疗指南，提倡银屑病的正规安全治疗；中医对银屑病的病因病机有着自己独到的见解，目前各位医家多认可“从血论治”，认为血热是银屑病发生的重要病机，中医辨证施治治疗银屑病取得了良好的疗效，采用口服和外用中药的方法能有效的控制和减少银屑病的复发；中药浸浴疗法配合光疗能促进银屑病皮损更快的消退。

　　所以，得了银屑病不要紧张，不要焦虑，要到正规医院请医生诊治，不要盲目相信广告宣传；要做到从心平气和，从容对待，学会和银屑病“和平相处”，用安全有效的方法将病情控制，减少复发，让其对日常生活和学习的干扰降到最低。

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