银屑病的诊断与鉴别诊断

　　1各型银屑病临床特点

　　1.1寻常型银屑病

　　本病好发于头皮、躯干、四肢伸侧、骶髂部，多对称分布。病程缓慢，反复发作。自觉有不同程度瘙痒。大部分患者皮损冬重夏轻，但有些患者亦可无明显季节规律。

　　临床上通常将其分为进行期、静止期和退行期。进行期皮疹大多为豆大红色丘疹或斑块，边界清楚，表面附有银白色鳞屑，刮去鳞屑后呈现红色发亮的薄膜，即薄膜现象，再刮去薄膜，可见针尖大小点状出血现象，又称Auspitz征。银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血现象为本病3大特征。进行期可有同形反应，即在局部外伤部位发生银屑病损害，亦称Koebner现象。进行期不断有新的皮损出现，静止期和退行期一般不再有

　　新生皮损出现。寻常型银屑病皮损呈多形态，如点滴状、钱币状、蛎壳状、环状、地图状等。头皮为好发部位，皮损通常为斑块状，边界清晰，皮损处毛发呈束状。面部银屑病常呈脂溢性皮炎样，因经常洗脸而鳞屑较少。小腿部位静止期皮损常浸润肥厚呈暗红色，似慢性皮炎样改变。银屑病甲损害特点是甲板上出现点状凹陷（顶针征），较重者甲板不平、增厚、甲剥离等，有时似甲癣样改变，可行真菌检查以鉴别诊断。

　　1.2脓疱型银屑病

　　临床上分为掌跖型和泛发型，前者主要发生在掌跖部位，对称，表现为手部大、小鱼际及掌心或足底部对称性红斑，红斑上有针头至粟粒大小较深在的无菌性脓疱，数天后脓疱自行干涸，结痂，痂脱后出现鳞屑，以后鳞屑下又有新疱形成，还可伴有指甲病变。患者一般情况好，自觉症状较轻。泛发型脓疱型银屑病通常起病急，伴有高热、关节痛、关节肿胀及全身不适。临床表现为躯干、四肢大片状针头至粟粒大小脓疱，快速增多，彼此融合成片，边缘较多的小脓疱。脓疱于数日后干枯脱屑，但又可有新的脓疱出现。可出现沟纹舌和甲受损。

　　1.3关节病型银屑病

　　患者除有银屑病皮疹外尚具关节病变，其表现类似于类风湿性关节炎，可侵犯大、小关节及脊柱，但以指、趾末端关节受累最为常见，而且关节症状多与皮肤症状同时加重或减轻。X线检查虽有其一定特点，但部分患者显示类似类风湿性关节炎改变，而类风湿因子阴性。当累及脊柱或骶髂关节时，则表现为强直性脊柱炎型关节炎。

　　1.4红皮病型银屑病

　　多由于治疗不当，尤其是寻常型银屑病进行期应用刺激性较强的外用药，糖皮质激素用药不规则或减量方法不当所致。泛发型脓疱型银屑病也易转为本型。临床表现为初起时在原有银屑病部位出现潮红，很快发展到全身。呈剥脱性皮炎样表现，全身大面积皮肤潮红、肿胀，伴大量皮屑脱落，可间以小片正常皮岛。发生在手、足部位的皮疹可呈手套、袜套样皮屑脱落。患者可伴有黏膜和甲损害。大部分患者有发热、畏寒、头痛、淋巴结肿大等全身症状。实验室检查可显示白细胞升高、多有低蛋白血症及肝、肾功能异常。病程多较长，可迁延数月甚至数年不愈，易复发。红皮病皮疹消退后可见寻常型银屑病皮损出现，似水落石出。

　　2鉴别诊断

　　2.1脂溢性皮炎

　　头部脂溢性皮炎常易与头部银屑病混淆，但通常脂溢性皮炎的皮损边缘不十分清楚，基底部浸润较轻，鳞屑少而薄，刮除鳞屑后无点状出血，无束状发，发生于胸、背、颈及面等部位的脂溢性皮炎也需注意与银屑病鉴别，必要时可行病理检查。

　　2.2玫瑰糠疹

　　损害部位主要位于躯干及四肢近端，皮损多数呈椭圆形小斑片，亦可见较大的母斑，皮损浸润轻且走向与皮纹长轴一致，鳞屑细小而薄，病程数周，有自限性。

　　2.3扁平苔藓

　　皮疹为紫红色多角形扁平丘疹，鳞屑薄而紧贴，不易刮除，颊黏膜可见网状纹理，常有剧烈瘙痒。

　　2.4副银屑病

　　皮疹基底炎症浸润较轻，鳞屑少而薄，刮除后无点状出血，发病部位不定，病程长，多无自觉症状。组织病理可协助确诊。

　　2.5毛发红糠疹

　　典型损害为密集的毛囊角化性丘疹，可融合成斑片或斑块状，边界清楚，表面鳞屑细少，呈灰白色糠秕状不易刮除，在其周围仍可见毛囊角化性丘疹，常有掌跖角化。

　　2.6二期梅毒疹

　　大多有不洁性交史及硬下疳史，皮疹广泛，掌跖有角化性脱屑性皮损。梅毒血清反应呈阳性。

　　2.7慢性湿疹

　　发生在小腿的慢性肥厚性湿疹应与银屑病相鉴别，湿疹瘙痒剧烈，皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着，边界不清楚，组织病理有海绵水肿样表现。

　　2.8甲癣

　　指、趾甲银屑病亦可呈现甲板肥厚，光泽消失，变脆，但多伴有身体其他部位银屑病。甲癣多先自甲边缘或甲床发病，甲板破坏，增厚变灰，可查见真菌，常伴手、足癣。

　　2.9疱疹样脓疱病

　　与脓疱型银屑病鉴别，此病多发生于妊娠妇女，尤其在妊娠期的末3个月，起病急，损害表现为在红色基底上有针头大小群集性小脓疱，成批发生，向周围扩展成群环状或多环状，有时融合，形成片状“脓糊”。脓疱很快干燥结痂。愈后有淡红棕色色素沉着。皮损多发生在腹股沟、脐部、腋窝、乳房下等皱褶处，有时可泛发全身。全身症状明显，伴有发热、寒颤等症状。分娩或流产后可自然缓解。

　　2.10类风湿性关节炎

　　与关节病型银屑病鉴别。本病多以小关节为主，尤其两手近端指间关节。腕、踝、趾间、跖趾、下颌等关节对称发生，临床表现为关节畸形，关节强直。皮肤表现为皮下的类风湿结节，类风湿因子阳性。

　　2.11Sezary综合征

　　中、老年人多见，是一种T淋巴细胞瘤性红皮病，剧痒，临床表现为泛发性皮肤潮红，瘙痒显著，皮肤干燥脱屑，伴有水肿及色素沉着，表皮淋巴细胞肿大，有毛发脱落及甲营养不良。末梢血可出现Sezary细胞，为脑回状核的不典型T淋巴细胞。