感知关爱专家讲堂实录——银屑病治疗史你知多少？

　　感知关爱专家讲堂实录——银屑病治疗史你知多少？

　　我们之所以没有完全根治银屑病，是因为我们还没有完全了解它，当我们彻底掌握了它的发病机制，那么有一天我们就能彻底根治它。

　　——陈爱军

　　各位朋友大家好，我是来自重庆医科大学附属第一医院的陈爱军医生，很高兴今天能在这里与大家一起聊聊——银屑病的治疗史。大家都知道，刚刚过去的10月29日是“世界银屑病日”，发展到今天已经是第13个了。我们重庆医科大学附属第一医院和“感知关爱”公众平台一起合作，开展了这次线上专家讲堂，也非常感谢大家的参与。

　　在银屑病的治疗过程中，银屑病的外用药物占了很大的比例。那么今天，我们就来聊聊银屑病外用药的前世今生，以及如何将外用药很好地运用到银屑病的治疗中。

　　首先，银屑病到底是怎么回事？

　　我们人从生老病死要经历一个过程，我们的皮肤的表皮细胞也是一样。皮肤表皮细胞的最底层叫“基底细胞”，从生长发育到最后的死亡，有一个正常的表皮更替时间，正常人的表皮更替时间为28天。但在银屑病患者身上，这种时间会大大缩短，缩短到3-5天，这种时间缩短之后，会有大量的鳞屑积累起来，就形成了银屑病。这就是临床上对于银屑病的解释。

　　实际上对于银屑病，世界各地都有。中国大陆银屑病的发生率是很低的，但是由于我们的人口基数大，因此目前银屑病患者已经有650万。银屑病患者并不是一个人在战斗，有650万患者朋友和广大医护人员与您一起并肩。历史上有很多银屑病患者，也不乏很多名人。比如我们所熟悉的清朝的曾国藩，苏联的斯大林等，他们都是银屑病患者，但并不妨碍他们成功。

　　银屑病危害着患者们的身心。身体上，60%的患者会有瘙痒，影响正常的生活。由于皮损暴露，有些也会影响到患者的社交能力。我们知道，心肌梗死是我们临床上比较严重的疾病，但从身心的角度来看，银屑病的严重程度已经远远超过了心肌梗死，所以银屑病对于身心的危害是很大的。

　　那我们应该如何治疗呢？

　　临床上把银屑病称为“不死的癌症”，尽管银屑病很困扰我们，但一般不会影响到我们的生命，所以我们在临床上需要规范治疗银屑病。我们需要迅速控制银屑病的病情，缓解发展进程，避免复发。同时也要避免治疗过程中的一些副作用，提高患者的生活质量。在临床上，治疗必须遵循一些原则。

　　首先就是安全，在安全的情况下，保证疗效。很多患者为了追求短期的疗效，忽视了安全，这是得不偿失的。

　　第二是正规，我们所选用的治疗方式，一定要是皮肤界公认的方法。

　　第三是个体化。针对每个患者皮损的不同，患病的程度，选择不同的治疗方法。

　　我们一直会碰到有些患者对医生说：“我需要用这种药。我需要这种治疗方法。”问他原因时，他会说：“某某用了这样的方法。”但其实每个人都是不一样的，所用的治疗方法也不一样。所以我们也设置了银屑病专病门诊，收录每个患者的档案，为患者制定不同的治疗方式。药物的治疗方式，也像对敌人那样。我们拥有很多的武器，对于不同的敌人，我们使用的武器也是不同的，需要对症下药。

　　银屑病的治疗方式有三种。

　　第一种是基础的护理方式。对于皮肤的清洁，保护患者的皮肤屏障，是银屑病治疗中最基本的。另外是药物治疗，主要有外用药和内服药。还有一个是物理治疗——光疗。同时加强患者教育，加大咨询解答的力度，也是我们不断努力的一个方面。

　　银屑病外用药的治疗也遵循金字塔的法则，需要循序渐进。根据患者病情的轻重缓急，在选择治疗方案的时候，90%会选择外用药的治疗，5%选择系统内服药，1%的患者会选择生物制剂。临床上不需要用到很昂贵的治疗方式，一般都会选择外用药。

　　接下来，就来跟大家讲讲银屑病外用药的发展史。

　　最初

　　我们可以看到，治疗银屑病的药物有：猫粪、狗粪、煤焦油，甚至有尿、硫磺等，这些在我们今天看来都是滑稽可笑的治疗方式，但在当时，却都被人们用于银屑病的治疗。包括我们目前的一些患者，还会有想通过“以毒攻毒”的方式来进行治疗。这时候会引起银屑病的同形反应。治疗银屑病的时候，是不能使用过急或者是过于刺激的方式的。现在这类方法也逐渐被淘汰。

　　第二个时代

　　银屑病外用药的第二个时代是焦油和地蒽酚时代。大约两千多年前，人们从煤焦油中提取出焦油来治疗银屑病。它可以抑制角质形成细胞的合成，可以用于慢性、斑块型的银屑病，但是这类药物在使用中，有异味、着色、会污染我们的衣物，患者往往不愿意选择。另外这类药物还会引发：接触性的皮炎、毛囊炎、或者是潜在的致癌危险，所以临床上运用比较少。地蒽酚能够作用于线粒体，而抑制T淋巴细胞的分化，用于治疗慢性的、斑块型银屑病。另外，它也可以和其他药物：质糖皮激素、维生素D3的衍生物等进行联合治疗，但目前也用得比较少。因为它会产生一些不良反应，例如：皮肤的刺激症状、着色等等。

　　史上里程碑式的时刻。外用药治疗不得不提两个人。第一个是Hench，他是第一个把糖皮质激素用于治疗类风湿性关节炎，因此他也获得了诺贝尔医学奖。还有一个是美国的医生，他把糖皮质激素研制成外用的药膏来治疗皮肤病。

　　所以，外用糖皮质激素对于皮肤病的治疗、银屑病的治疗都有里程碑式的意义。糖皮质激素在抗炎、增强免疫力、收缩血管和抗增殖方面都有很强的疗效，广泛用于治疗慢性、斑块型的银屑病。但对于银屑病来说，需要长期使用糖皮质激素进行治疗的时候，也会产生不良反应。局部运用糖皮质激素的时候，如果使用不规范，也会出现皮肤萎缩、激素依赖等症状。

　　非激素类药物

　　接下来发展到了非激素类药物。主要有三大类：维生素D3的衍生物，临床上用得较多的叫卡泊三醇。第二类是钙调磷酸酶抑制剂，使用比较多的是他克莫司。第三类是维A酸类，使用比较多的是他扎罗汀。

　　在医学上，也有很多机缘巧合，卡泊三醇的发现就是如此。上世纪80年代，日本的一名银屑病患者去治疗骨质疏松，用到了维生素D3衍生物，而他的银屑病在骨质疏松治疗好了之后，银屑病也得到了缓解。很多专家注意到这一点，便开始了研究。发现了维生素D3衍生物可以抑制角质形成细胞的增殖、促进角质形成细胞的分化和增强免疫细胞的作用，于是就将维生素D3衍生物应用到了临床。

　　在使用卡泊三醇的时候我们要注意：它比激素药膏起效要慢，一般会在两个星期之后起效。4-6个星期之后，效果会达到顶峰。同时要注意避开皮肤薄嫩的部位，避免刺激。在使用过程中，不要与激素类的药膏同时使用，因为这两种药物在不同环境里面的酸碱度是不一样的，一起使用的话很容易相互影响药物的稳定性，从而影响治疗效果。一般每周使用的剂量不能超过100克，且部分患者要注意防晒。

　　第二类药物叫：钙调磷酸酶抑制剂，主要是他克莫司。它在临床上使用也比较广泛，主要是因为其抗炎的作用，对于面部以及反向银屑病有很好的疗效。我们在目前使用的0.03%和0.1%两种浓度的他克莫司。在使用过程中，它会有局部的烧灼感，这里有个小技巧，就是将药物放在冰箱里，可以有效减少刺激。

　　第三个是维A酸类的他扎罗汀，它可以抑制表皮的分化和增殖，对于躯干、四肢、斑块以及肥厚的地方都有很好的治疗效果。局部使用过程中也有一些刺激性，可以与外用糖皮质激素联合使用。常见的不良反应有：刺激性的皮炎和光敏感。

　　既然激素类和非激素类的产品都分别对于银屑病的治疗有很好的疗效，但是它们都有各自的副作用，那么我们可以怎么办呢？目前临床上研制出了一些复方制剂，能够使药物发挥各自的作用并减少其副作用。

　　那么，不同药物在不同环境下，如何达成各自pH的稳定呢？目前在市面上用的比较多的得肤宝?，就是将卡泊三醇和米松结合在他一起，制成复方的卡泊三醇软膏。这种强强结合的药物，起效快、疗效显著，而且可以很好地减少两者的副作用。在治疗一周到四周后，银屑病基本都可以得到完全的控制。

　　对于躯干和四肢倍，没有毛发的地方，我们选择软膏治疗。而在一些毛发旺盛的地方，我们选择搽剂（达力士?）/凝胶（赛美尔?）。

　　结语

　　银屑病外用药的发展史，就像是飞行器的发展史那样。很久之前，我们向往可以跟小鸟一样自由自在飞翔，从而不断努力发明了飞机、飞船。而银屑病的治疗也是这样，也需要一个过程。我们之所以没有完全根治银屑病，是因为我们还没有完全了解它，当我们彻底掌握了它的发病机制，那么有一天我们就能彻底根治它。目前对于我们来说，最主要的是积极接受治疗，养成健康的生活方式，保持乐观向上的生活态度。对于每个银屑病患者来说，一定要摆正心态。尽管它是“不死的癌症”，但它不会危及到我们的生命。尽管银屑病不能消除，但我们还是可以正确地面对，与银屑病和平相处，积极控制病情。