鼻内窥镜下纸板击出性骨折复位术

　　纸板骨折是眼眶击出性骨折的一个类型，近年来发病率有增高趋势。1997年2月～1999年2月我们对6例单纯纸板骨折伴有眼球凹陷及复视的患者实施了鼻内窥镜下纸板骨折复位术，取得了较为理想的临床效果。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　1997年2月～1999年2月共收治眶壁击出性骨折8例，其中单纯纸板骨折6例，均系眶部拳击伤所致，伤后均出现眶区明显肿胀及眼球挫伤，其中伴有眼前房出血4例次，虹膜根部断裂1例次，视网膜出血2例次，无颅脑及其它重要脏器损伤。全部病例均初治于眼科，伤后15d～2个月出现眼球凹陷，睑裂变小及复视等症状。患者至我科就诊时间为伤后1～6.5个月，外伤至手术治疗时间为1.5～7个月。眶部CT（水平+冠状）扫描均示纸板骨折，眶内容疝入筛窦内，眼球结构未见异常。为了解骨折的范围及程度，以CT片所示的纸板骨折缘及其连线作为基线，测得骨折位移程度为5～8mm，由水平位测得骨折前后径（水平径）为23～32mm，由冠状位测得骨折上下径（垂直径）为10～22mm。眼球凹陷程度3～6mm，平均4.2mm。复视出现率66.6%（4/6）。症状均呈晨轻、午后重的规律变化。术前眶部CT示纸板骨折，眶容突入左侧筛窦，以纸板上下、前后骨折缘及连线为基线，可测得骨折的位移程度及范围。（冠状位、水平位）

　　二、手术方法

　　均在局部麻醉+鼻粘膜表面麻醉下行鼻内窥镜经筛纸板复位术。常规Meeserklinger入路切除钩突、筛泡，小心咬除骨折区筛房，在纸板内移处筛房受压变形，去除此处蜂筛房时应格外小心。操作要点：止血彻底，视野清晰，判断准确，操作细致。骨折的纸板往往呈摔破的熟鸡蛋皮样，有弹性，可借此与筛房相鉴别。用扁桃体剥离子，突面朝纸板侧，由前向后将内移的纸板外推复位，此时可见到眼球的外突活动，主观感双眼位对称或尺测与健眼突出度相等或超出1mm后，筛窦内均匀填塞碘仿纱条支撑。术后全身应用抗生素、皮质类固醇激素，以减轻眶内反应及水肿，2～3周去除填塞纱条，以后处理同鼻内窥镜手术。

　　结果

　　6例眼球凹陷及复视均消失，睑裂及眼位与健侧对称。眼球运动良好，术后1个月鼻内窥镜检查：术腔上皮化良好。中鼻道宽畅，骨折处纸板小范围轻度向筛窦内膨隆，CT检查见纸板复位良好。全部病例经0.5～2年随访眼球凹陷均稳定在2mm以内，无并发症发生。同一患者术后1个月CT（水平位）示眶容复纳及纸板复位良好。

　　讨论

　　一、发病率

　　以往有限的报道多以眶底壁骨折为主，单纯纸板骨折的发生率较低。本组病例以纸板骨折居多（6/8），考虑除主要与本组病例受外力的强度、作用部位及眶壁的解剖特点有关外，也与以往对该病认识不够充分及检查手段不完善有关。6例纸板骨折均系局部拳击所致，作用力不很剧烈。纸板为眶壁的最薄弱处，骨折的发生可能与筛窦的发育及气化程有关，本组6例筛窦气化良好，筛房宽大，对外力的承受能力变小，易发生骨折。颅骨电测试验结果也表明：筛骨纸板亦较眶底壁易发生骨折。另外，CT的普遍采用亦有助于诊断率的提高。

　　二、诊断

　　有眶部外伤史及眼球凹陷、复视等症状，结合CT检查，一般都能明确诊断。但应注意排除眼球本身的疾患，如眼球破裂及眼球萎陷症等。CT检查对纸板骨折的诊断起着决定性作用，它不仅能确定骨折的部位，而且能对骨折的程度，范围进行较为细致的测量。CT扫描应以窗位-90Hu～-100Hu，窗宽1000Hu～1500Hu，层厚3mm进行水平及冠状扫描，以更清楚的显示纸板。以上下、前后的骨折缘连线为基线测量骨折位移程度及范围，借以初步估算眶内容积的扩大程度。眼球凹陷程度主观表现为有眼窝凹陷，睑裂变小，眼球后退，影响容貌。客观检查：用Hertel眼球突出计或双面带刻度的透明尺测量，要两眼交替测量2～3次，以求精确。

　　三、手术指征及时间选择

　　目前手术指征及时间选择尚有争议。我们认为：眶内侧壁骨折的处理原则应不同于眶下壁者。因为临床上我们经常遇到经CT证实的大多数纸板骨折不表现任何临床症状，故也不需要治疗。纸板骨折症状出现的早晚或出现与否，一般与骨折的程度及范围成正比，越重越早，越轻越晚，甚至不出现。急性损伤的早期由于眶内和眶周组织肿胀、血肿等因素，症状往往不被表现，待肿胀完全消失后，症状逐渐明显。本组病例，1例症状在伤后15d出现，4例在1个月出现，1例为2个月。手术的目的主要是恢复容貌及消除复视。

　　手术指征：①CT证实有纸板击出性骨折；②眼球凹陷》2mm，影响容貌或伴复视者；③伴有鼻窦炎或泪囊炎及眼球运动障碍等从美容角度考虑也可行此术。

　　手术时间：最好是在症状出现1个月后实施。理由有4个：①纸板击出性骨折是在一定范围内对筛房的压缩，可能不出现眶容的疝出及嵌顿；②眼球凹陷都经历一个显现、加重、稳定的过程，手术宜在稳定期进行，以保证良好的手术效果；③骨折常伴有眶壁骨膜损伤，过早手术易致眶内感染，手术宜在眶隔完整性恢复以后进行；④纸板骨折后其骨性愈合不易发生，本组病例中（最长7个月）术中骨折处未见骨性愈合现象，故晚期手术不至发生复位困难。

　　四、术式选择及注意事项

　　眶内壁骨折的治疗可采用经鼻外开筛法，优点是视野开阔，便于操作，缺点是创伤大，面部疤痕。我们认为：其更主要的缺点在于它去除了纸板前端的大部分硬骨，使纸板失去重要的支撑点，从而对远期疗效可能产生影响。传统的经鼻内开筛法由于视野狭小，迄今临床已少用。受内窥镜眶内减压的启发我们采用鼻内窥镜下纸板骨折复位术，具有手术入路简捷，视野清晰，操作简单，眶内侵袭少，效果确切，无面部疤痕等优点。但术者需具备良好的内窥镜操作技能、经验及筛窦解剖学知识。手术要求明视、细致、准确，注意筛窦去除的范围原则上应与骨折范围相同，尽量不要超出，以免纸板失去过多支撑，影响远期疗效。复位时宜使患侧眼球凸度提高于健侧1mm。