对视神经炎的过度诊断say No!

在今年北京协和医院举办的“全国神经眼科诊疗技术学习班”上，睢瑞芳教授为我们分享了几个很有趣的视神经病变误诊误治的病例，诊断错误是医疗差错的重要来源，需引起我们的重视，今天小编也来给大家分享一篇介绍视神经炎过度诊断的文章。

背景介绍

视神经炎是一种急性炎性脱髓鞘性视神经病，可独立发生或与其他疾病并发（如多发性硬化或视神经脊髓炎）。典型的视神经炎表现为急性／亚急性中心视力丧失，眼球运动疼痛和色觉障碍。诊断主要依据临床症状、病程和检查结果，如异常的视力、特征性视野缺损、色觉障碍和瞳孔RAPD。神经影像学如MRI可能支持诊断；可能存在视盘水肿，但不是诊断必需的证据；2/3的患者炎症位于球后；激素冲击治疗可以加速视力恢复；此外MRI或腰椎穿刺诊断可以用以评判疾病进展到MS的风险。

在许多情况下，诊断错误并不反映知识的差距，而是推理错误或认知偏差。以往报道的视神经炎患者过度诊断率为9％-37％。病人的过度诊断可能导致不必要的检查、治疗，以及时间和经济损失。

研究目的

本研究旨在评估急性视神经炎过度诊断的发生率和特征性因素，确定最有可能误认为视神经炎的诊断，并确定评估视神经炎的常见缺陷，以改善诊断过程并最大限度地减少诊治错误。

研究方法

本研究是一项回顾性研究，纳入2014年1月至2016年10月在美国圣路易斯华盛顿大学眼科与视觉科学高级医学眼科中心神经眼科门诊就诊的122例新诊急性视神经炎患者。视神经炎的诊断从医疗记录中提取，并且由神经眼科医师通过病史、视神经功能检查（包括视力、色觉、RAPD）、视野、眼底检查和MRI确证。

研究结果：

122名纳入视神经炎患者中，49名（40.2％;95％CI，31.4?49.4）最终被诊断为视神经炎，73名（59.8％;95％CI，50.6?68.6）其实并没有视神经炎。

讨论：

表3详细列出了被误诊为视神经炎的患者的病因，共73例。最常见被误诊疾病是伴有眼痛或视觉症状的原发性头痛（22％）。其他包括功能性视力丧失（19％）、其他视神经病变（16％），特别是NAION和视网膜病变，如神经视网膜炎，CRAO，AZOOR、先天性椎间盘异常（4％）和视神经鞘膜脑膜瘤（4％）。

表4详细列出了根据DEER标准分配的诊断错误。

最常见的诊断错误类型是未能明确病史中的关键因素（33％），包括未能发现视力丧失是陈旧性的、反复的或孤立的事件，以及双侧的。眼痛的症状虽可疑，但特别是不伴视力丧失的眼痛，也可能由头痛引起。眼球运动痛是视神经炎的非特异性临床特征，不应权重过度。未能对病史进行判定，还包括过度依赖已知的MS诊断或既往视神经炎病史。其次是未能准确鉴别诊断（32％），包括常见病如NAION或功能性视力丧失；以及罕见病如神经视网膜炎或视神经鞘膜脑瘤。再次是未能准确分析体格检查发现（21％），RAPD阳性与视神经炎诊断密切相关。视盘颜色的判断是主观的，不应过度权重，特别是在检查结果正常的情况下。最后还有15%的诊断错误是由于对检查结果判读错误造成的，最常见于MRI报告错误。

结论及现实指导意义

这项研究的主要目的是找出可能导致视神经炎误诊的陷阱或认知偏差，以帮助医生避免类似的诊断错误和不必要的检查或治疗，如腰椎穿刺，MRI或大剂量类固醇治疗。本研究中，急性视神经炎患者的过度诊断率近60％，高于文献报道。过度诊断最常见的原因是由于在获取病史以及鉴别诊断方面的错误。在临床工作中应详细询问病史，特别强调症状的时间发展过程，疼痛和视力丧失的时间过程对于诊断尤为重要。仔细鉴别诊断，如头痛，NAION，功能性视力下降等，避免过早下“视神经炎”的定论。注意除非双侧视神经受累，否则RAPD阴性严重不支持急性视神经炎的诊断。几乎在所有真性视神经炎病例中都应该在MRI中看到T2高信号和/或视神经的增强。综上所述，我们眼科医生应谨以为戒，从而避免对视神经炎的过度诊断。

视神经炎是神经眼科的常见病之一。典型的视神经炎常不难诊断。但当我们遇到一些少见疾病或没有详细询问患者病史和进行眼部检查时，往往不能够及时明确病因，这就造成了视神经炎的过度诊断。视神经炎过度诊断的后果，一是贻误治疗时机，二是错误的应用了大剂量激素冲击治疗，给患者的身体带来了一定的损害。临床中的难点在于患者的视力急剧下降，但各种辅助检查不能够及时完成，给临床医生的综合判断带来困难。在这种情况下，我们要更加注意患者的病史和体征。正如文中所诉，RAPD阳性是诊断视神经炎的必要体征，另外，病史中有眼球转动痛、眼前闪光感、色觉变化也须重视。对于有中心或旁中心暗点的患者一定要注意黄斑结构的检查，部分患者是由于黄斑病变造成，尤其是青年患者要想到中浆的可能。另外一部分误诊病因本文中并未提到，那就是遗传类疾病。比如leber遗传性视神经病变。这类疾病的误诊并不少见。总之神经眼科疾病的诊断较其他眼科疾病相对困难，需要临床医生仔细询问病史、重视细节和辅助检查，尽量减少耽误治疗或过度治疗的错误。