共聚焦显微镜：角膜溃疡病原诊断的利器

微生物感染性角膜炎在世界范围内仍是致盲的重要原因，尤其是真菌感染、棘阿米巴感染所致的巨大角膜溃疡，由于组织破坏严重，更是为及时的诊治带来巨大挑战。虽然借助微生物学检查可以提高诊断的准确性，但毕竟不论微生物涂片还是培养都需要一定时间，且由于此类患者角膜溃疡累及层次较深，临床上有时也很难取到足够的角膜组织。活体共聚焦显微镜（IVCM）的出现为角膜组织的观察和病原诊断提供了便利，可以直接观察患者角膜病变情况，发现致病微生物，从而第一时间给予诊断和治疗（图1）。那么它与传统的病原诊断“金标准”相比成绩如何呢？

IVCM下典型角膜溃疡图像：A角膜溃疡中心大量重叠的镰刀菌属菌丝B角膜溃疡边缘相对分散的真菌菌丝C棘阿米巴原虫包囊呈链状或团块状分布

近期一项前瞻性双盲对照研究探讨了IVCM在真菌性和棘阿米巴角膜溃疡诊断中的价值。研究共纳入239例感染性角膜炎患者，行全面眼科检查，再先后行IVCM检查及角膜刮片微生物涂片及培养。微生物涂片及培养检查者及4位IVCM阅片者均不知患者相关临床资料，但有1位IVCM阅片者知晓患者全部病历情况。最后比较IVCM与病原学诊断的敏感性和特异性。微生物涂片及培养发现真菌感染176例（74%），棘阿米巴感染17例（7%），细菌感染19例（8%），IVCM在诊断真菌性角膜炎的敏感度和特异度分别为85.7%和81.4%，其中可以获知患者临床情况的IVCM阅片者诊断敏感度可以高达89.8%；病程较短的患者（＜4d）中，IVCM诊断敏感度可以达到95%，随着病程延长（＞10d），IVCM敏感度则降至72%。IVCM在发现阿米巴原虫方面，敏感性和特异性分别为88.2%和98.2%。对于IVCM假阳性和假阴性的病例，研究者也着重进行了分析，例如11例涂片、培养均阴性的患者，IVCM检查中却发现了典型的真菌菌丝或阿米巴原虫（图2），结合其临床表现，研究者认为11例患者确存在相关病原的感染，可能由于角膜溃疡已深达后1/3角膜组织，刮片取得组织较少而导致了微生物涂片及培养检查均为阴性。而9例IVCM“假阴性”的患者普遍存在角膜组织水肿严重不透明或IVCM配合欠佳取得图片较少的情况。因此研究者认为如能很好的进行IVCM检查，并结合相关临床资料，其对角膜溃疡病原诊断还是有极大帮助的。

微生物涂片、培养均为阴性但IVCM有阳性发现的6例，A-E为真菌感染，F为棘阿米巴原虫感染

总之IVCM具有无创、快捷的优势，结合临床具体情况，可以为真菌性、阿米巴感染角膜溃疡的及时诊断和治疗提供较大帮助。

活体共聚焦显微镜（IVCM）的工作原理是聚光镜和物镜焦点相同，可用于眼表各层组织的实时、无创检测和动态观察。适用于多种角膜疾病的诊断和随访，包括感染性角膜疾病的诊断、各种角膜变性和营养不良的形态学检测等。自应用于临床以来，被认为是眼表疾病研究最有价值的工具之一，尤其在真菌、阿米巴感染性角膜溃疡的诊断和随访过程中，由于其图像的特异性，不仅具有较高的诊断敏感性和特异性，而且无需角膜刮片和组织活检，其可重复性检测的特点在中重度角膜溃疡患者和治疗随访的诊治中也显示出其显著的优势。在经过治疗，角膜刮片或者裂隙灯检查阴性的患者，IVCM仍可显示病原体的存在，为临床诊治提供更多信息。