飞秒透镜取出术（FLEx）和（SMILE）

自2008年飞秒激光首次被报道用于眼科屈光手术开始，手术方式经历了自“飞秒激光微透镜取出”（FemtosecondLenticuleExtraction，FLEx）到“飞秒激光小切口透镜取出术”（SmallIncisionLenticuleExtraction，SMILE）的演变，标志着激光角膜屈光手术进入“无瓣化”的全飞秒激光手术时代。2008-2009年，作为全球范围内第一批“吃螃蟹”的人，91只眼接受了这种全新的“全飞秒SMILE”手术方式。该术式通过使用飞秒激光自角膜基质层内一步式切削前后两个层面的成型透镜，术者于角膜缘微切口完整取出透镜，取消了既往术式中使用化学或机械方法制作角膜瓣这一步骤，实现了手术安全性与稳定性的巨大飞跃。如今，BlumM等人完成了对首批91只术眼中56只眼的术后五年随访，这也是全球关于“全飞秒”术后长期效果的首次报道。

本研究共纳入30名患者56只术眼，平均年龄42岁（26-61岁），分别接受了裸眼视力（UDVA）、矫正视力（CDVA）、验光、角膜地形图、角膜测厚、压平眼压、裂隙灯检查等眼部检查，并计算安全指数（术后矫正视力/术前矫正视力）、有效指数（术后裸眼视力/术前矫正视力）。

结果显示：在安全性方面，五年随访终点安全系数为1.2，logMar矫正视力从术后1个月的0.02提高到5年的-0.12（见图1），但结果并不具有统计学意义（P=0.186）。矫正视力Snellen视力表行数变化见图2。有效性反映在裸眼视力变化（见图3），在术后五年期间保持稳定，第5年有效指数0.9。可预测性：术前目标屈光状态均设定为正视，术后5年等效球镜度为-0.375D（即近视37.5度），48.2%在50度以内，78.6%在100度以内。稳定性：分析数据发现7只术眼是屈光回退的主要原因，其中6只眼为24-25岁患者眼轴增长所致。排除这7只眼后等效球镜度为-0.163D（见图4）。副作用：所有患者均在术后3个月接受常规干眼治疗，无人需要延长治疗时间或在5年中出现干眼相关副作用。也未有关于角膜扩张、白内障或其他眼部病变的报告。

稳定性，即等效球镜度变化情况。实线为全部56只术眼结果，虚线为排除1只角膜瘢痕眼及6只眼轴增长眼后结果。

作为一种创新型术式，“无瓣化”“全飞秒”使SMILE的术后5年随访结果体现出了良好的安全性和稳定性，屈光度的可预测性也值得称道。未来随着激光技术、能量设定和扫描模式的进步或许将为SMILE带来进一步的提升空间，让我们拭目以待！

近20多年来屈光不正矫正手术发展很快，手术设备和手术种类越来越多，目前角膜屈光手术仍为矫正屈光不正的主流手术。激光角膜屈光手术经历了从“微创”的单纯准分子激光角膜表面切削的PRK手术，到“有创”的机械板层刀制瓣的LASIK手术，又发展到了以飞秒激光制瓣的LASIK、“微创”的全激光T-PRK和全飞秒激光SMILE几个阶段。激光手术的发展不仅是单纯屈光度角膜切削方面的进步，更重要的是其在角膜安全性、生物力学的稳定性和切削的准确性上有了更深入的研究和升华。

全飞秒激光角膜微小切口透镜取出术广泛应用于临床，我国已经有160台设备，多家医院、中心开展这项手术。全飞秒激光手术可分为飞秒激光透镜取出术（FLEx）和飞秒激光小切口透镜取出术（SMILE）。SMILE的手术切口远较FLEx小，且无需制作角膜瓣，更加符合小切口、创伤小的屈光手术发展方向，是目前主流的全飞秒激光手术方式。SMILE手术的安全性、有效性和可预测性强，避免了角膜瓣相关并发症，手术切口较其他基质手术更小，更好的保留了前部角膜的生物力学强度和神经纤维，具有一定优势。Denoyer等比较了FS-LASIK和SMILE术后的临床干眼指标（每组30例），结果发现在眼表疾病指数、泪膜破裂时间、泪液渗透压和干眼严重度评分各项指标上SMILE组均优于FS-LASIK组。但SMILE手术也存在术中负压丢失、角膜帽穿孔、透镜取出困难、术后上皮缺损、短暂性光敏感综合征等并发症。且SMILE手术对医生的技术和经验要求较高。目前手术方式种类很多，除了手术方式个性化选择外，手术参数设计需兼顾有效性和安全性，主要包括光学区大小的设计、角膜瓣的设计和最佳屈光度数的确定也更为重要。当代角膜屈光手术的目的是手术更安全、更微创。