里约大冒险 Zika相关性急性黄斑病变

巴西里约奥运赛场激战正酣，而与此同时，巴西寨卡病毒（ZikaVirus,ZIKV）感染疫情也得到了全球关注。自2015年3月起，巴西开始出现寨卡病毒感染疫情，其被认为是导致巴西新生儿小头畸形发病率陡增的重要原因。而截至目前，全球已有超过30多个国家和地区出现相关疫情报道，其中仍以美洲疫情最为严重。

ZIKV隶属黄病毒科，最常通过蚊虫叮咬传播（亦有通过性传播的报道）。低热、关节痛和皮疹是其典型的临床症状。也有研究在部分ZIKV相关小头畸形病例中观察到了脉络膜视网膜病变和视神经改变。而2016年7月的Ophthalmology杂志则首次就成人ZIKV相关性急性黄斑病变进行了报道。

该患者为一名64岁白人男性，主因左眼视力显著下降3日就诊，否认眼痛、畏光、闪光感或黑影漂浮。患者近期曾有海地旅行史，起病前10天曾出现上半身弥漫性红色斑疹及肩膝关节疼痛。既往史无殊。该患者就诊时，右眼最佳矫正视力为20/20，左眼为3/200。压平眼压分别为19和23mmHg。双眼前节无明显异常。右眼眼底大致正常，左眼眼底可见黄斑区色素变动，中心凹周围呈环形灰色改变，形似牛眼（见图1）。OCT示左眼黄斑中心外层视网膜和RPE层中断（见图2a）。荧光血管造影示左眼病灶区早期荧光遮蔽，晚期着染。根据患者临床表现，考虑为单侧急性特发性黄斑病变（unilateralacuteidiopathicmaculopathy,UAIM）。

结合患者近期有疫区旅行史，同时有关节痛、皮疹等症状，作者对患者进行了ZIKV，登革热病毒等相关病毒学检测。实验室检查示该患者柯萨奇病毒A、B，Lyme病、梅毒、结核筛查均阴性。登革热病毒虽IgG阳性，但IgM阴性。而在蚀斑减少中和试验中发现ZIKV值＞20480（阳性对照值＞320，注：ZIKVRNA的PCR检测时间窗仅为感染后7日，且ZIKV血清学检测和其它黄病毒间存在交叉反应性，蚀斑减少中和试验在ZIKV的检测中具有较好的特异性），考虑患者近期有ZIKV感染。

该患者被予以密切观察，其左眼视力在2周内恢复至20/100,6周内其色素上皮及外层视网膜结构逐渐恢复正常（见图2b、2c），视力提高至20/20。作者认为ZIKV极可能是引起该例患者UAIM的重要原因，尽管目前尚不清楚这种黄斑改变是由病毒直接引起还是一种免疫反应。因此作者建议在近期有过疫区旅行史的UAIM或脉络膜视网膜炎的患者中，均需考虑ZIKV的可能性。

单侧急性特发性黄斑病变（UAIM）是Yanuzzi于1991年首次报道的一种少见视网膜病变。患者发病前常有流感样症状，眼部表现为突然、严重的单眼视力下降，眼底检查可见单眼黄斑区渗出性视网膜脱离，可合并视乳头炎、视网膜出血、玻璃体细胞等表现。患眼的视力通常在数周至数月内自发、快速恢复至接近正常水平，但有报道显示糖皮质激素治疗可以加速病情恢复。部分UAIM患者表现为黄斑区色素上皮和外层视网膜病变但无渗出性视网膜脱离。UAIM的病因一直不明确，但根据其前驱期的症状以及自发恢复的表现，考虑可能为病毒感染。此前曾报道手足口病（柯萨奇病毒感染所致）出现UAIM，因此考虑柯萨奇病毒可能是UAIM的病因之一。本文则首次发现寨卡病毒可出现类似表现。

炎症与感染的关系一直是一个热门的话题。目前除了急性视网膜坏死、CMV视网膜炎等病毒性视网膜炎有比较特征性的表现，其他病毒感染引起的葡萄膜炎均缺乏特征性。比如前葡萄膜炎，虽然单眼发作、KP弥漫性分布、眼压升高、虹膜节段性萎缩等特征提示疱疹类病毒或风疹病毒感染，但仍无法通过某些特殊的体征直接诊断病毒性前葡萄膜炎，抗病毒治疗也并非对所有患者有效。相信不断发展的分子诊断技术将会在不久的将来能够帮助我们确定很多所谓“特发性疾病”的真正病因。