息肉状脉络膜血管病变(PCV)的治疗仍是临床难点之一,目前常用的治疗方法有光动力疗法(PDT)、抗VEGF制剂或联合治疗。PDT治疗有可能出现眼底出血、视网膜色素上皮(RPE)撕裂等并发症,玻璃体腔注射抗VEGF制剂是目前较常用的治疗方法。雷珠单抗(Ranibizumab)是临床广泛应用的抗VEGF制剂,但有文献报道部分PCV患者对雷珠单抗治疗缺乏反应。Azuma等使用阿柏西普(Aflibercept)治疗雷珠单抗无应答的PCV患者,并报告了结果。
雷珠单抗治疗PCV使用3+PRN方案,出现以下情况被认为是治疗无应答:1、OCT观察到持续的视网膜下或视网膜内液体;2、视力无提高。17名对雷珠单抗无应答的PCV患者被纳入研究,并使用阿柏西普,连续每月1次治疗3次后按照TreatandExtend治疗方案继续治疗,共观察12个月。
最后一次雷珠单抗治疗至开始阿柏西普治疗的平均间隔为70.7±39.5天。雷珠单抗平均注射次数为10.2±4.1次,平均随访时间为784±373天。阿柏西普12个月平均注射次数为8.8±1.2次。最佳矫正视力由logMAR0.30±0.29提高到logMAR0.17±0.26,中心视网膜厚度由240±88μm下降到139±25μm。ICGA图像中息肉样病灶在13只眼中完全缓解,1只眼中部分缓解,3只眼中稳定或增加。脉络膜异常分支血管网(BVN)在17只眼中均未消失,但在15只眼中缩小。平均最大病灶直径显著减少。该研究未观察到阿柏西普注射相关的并发症。
对雷珠单抗无应答的PCV患者,使用新型抗VEGF制剂阿柏西普按照TreatandExtend方案治疗,可以在ICGA图像中观察到明确的疗效,并提高视力,减少视网膜厚度。该研究为临床治疗提供了新的思路。但该研究的局限性之一在于按照3+PRN方案使用雷珠单抗,按照TreatandExtend方案使用阿柏西普,没有进行严格的对照研究。
湿性AMD和PCV是导致老年人视力下降的常见原因,目前临床上最常用的方法是抗VEGF治疗,一些PCV病例可采用PDT治疗。文献报道大约10%的湿性AMD患者使用VEGF抗体治疗时表现为初始无应答或者多次治疗后出现耐药性。在临床工作中,我们也发现的确有一些AMD和PCV病例经过多次抗VEGF治疗无效果,也尝试过加大抗VEGF药物剂量的方法,但药物副作用是需要担心的问题。这篇文献报道了对于雷珠单抗(Ranibizumab)治疗无效的PCV患者,转换为阿柏西普(Aflibercept)治疗后,病灶总面积缩小,BVN萎缩,患者视力提高。雷珠单抗是VEGF单克隆抗体片段,阿柏西普是VEGF受体重组融合蛋白,前者治疗无效的部分患者使用后者可减少病灶并提高视力,分析其可能的原因是阿柏西普对VEGF-A的亲和力更强,而且具有抗VEGF-B和胎盘生长因子(PGF)的作用,而后者可能在PCV的发病中起到一定的作用。虽然这项研究存在一些局限性,比如回顾性研究,病例数较少,雷珠单抗采用3+PRN治疗而阿柏西普采用T&E方案,缺乏严格对照等,但研究结果对于我们的临床工作仍具有一定的指导意义。对于常规治疗方案无效或者出现耐药的病例,换种方法也许会有一番新的天地。
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