放射敷贴治疗脉黑后继发黄斑病变？

自放射敷贴疗法引入眼科后，高达97%的脉络膜黑色素瘤患者终于告别了“摘眼球”的厄运，而得以通过放射治疗控制疾病进展。喜忧参半的是，放射治疗存在诸多副反应，其中放射性视网膜病变是最常见的并发症，然而在生死攸关的天平上，“视力”往往处在被牺牲的一侧，约70%的患者经过放射治疗后视力仅余0.1甚至更差。

放射性黄斑病变是引起患者视力下降的主要原因，黄斑水肿是最早出现的征象。对于放射性黄斑病变的治疗目前尚没有明确的共识或指南，一般可选用玻璃体腔注射激素类药物，视网膜激光光凝、光动力、高压氧等治疗方法。近几年的研究发现放射性视网膜病者视网膜血管内皮细胞破坏明显，部分血管仅残留周细胞而出现闭塞，进而使得玻璃体腔内促血管生成的细胞因子如VEGF等表达上调。进一步研究发现玻璃体腔注射贝伐单抗对于此类患者的视力提高及黄斑水肿消退均有一定益处。下面这项研究就针对用药方案、疗效及造影特点进行了回顾分析和总结。

这项研究共纳入了31名脉络膜黑色素瘤接受放射敷贴（I125）治疗并发放射性黄斑病变的患者，视力均较放疗前下降2行或更多（Snellen视力表），或黄斑部视网膜厚度达到300μm以上，采用起始3针贝伐单抗每月注射以后每三个月再打一针的方案，重复治疗标准为视力较前次治疗下降2行或以上（Snellen视力表）或黄斑部视网膜厚度增加100μm以上。研究发现，接受贝伐单抗治疗的患者平均可以在注药后长达9个月的时间里维持视力的稳定。其中一名随访18个月的患者，放疗后视力下降至20/50，根据以上方案进行抗VEGF治疗，3个月后视力即回升至20/30，并得以维持（图1）。

A为该患者接受贝伐单抗治疗前，可见黄斑部弥漫性出血及散在的棉絮斑，视力为20/50；B为连续3次贝伐单抗每月注射后，出血及棉絮斑大部分消退，视力为20/30；C为随访18个月时眼底情况，可见放射性视网膜病变已基本缓解，视力稳定在20/30

本研究的结论是放射性黄斑病变患者，贝伐单抗前三个月每月注射后每三个月注射一次即可维持视力的稳定。黄斑水肿消退方面，该研究没有发现规律性的结论。研究者又对抗VEGF治疗前曾接受荧光素眼底血管造影的11名患者进行比较分析，将其根据有无黄斑区血管渗漏分为两组，发现黄斑区血管渗漏组患者对贝伐单抗治疗更为敏感，视力提高和黄斑水肿的消退均更为明显，提示FA可以用于预测此类患者抗VEGF治疗的敏感性及视力预后。（图2）

在抗VEGF时代，抗VEGF药物给放射性视网膜病变患者带来了新的治疗曙光。目前对于放射性视网膜病变的治疗也倾向于单独抗VEGF治疗或者视网膜激光光凝联合抗VEGF治疗。临床研究提示，抗VEGF治疗放射性黄斑水肿也是一种较好的方法。

本研究对31例脉络膜黑色素瘤放射敷贴治疗后发生黄斑水肿的患者行抗VEGF治疗，采用3+PRN的方案，发现部分患者经3次连续注药后黄斑水肿得到控制并且可以稳定数月，部分患者抗VEGF治疗效果不佳。FA检查提示黄斑区血管渗漏的患者对抗VEGF治疗效果较好。

正如本文所指出，样本量有限，还需要大规模的多中心前瞻性临床试验进行认证。