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棘阿米巴角膜炎:糖皮质激素禁区?

2019-05-17 来源:协和眼科咨询  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原虫感染引起的一种严重威胁视力的慢性、进行性角膜溃疡。感染的早期常表现为角膜上皮混浊、放射状角膜神经炎等,病情进展可出现中央或旁中央环状角膜基质浸润,严重者可并发棘阿米巴性角巩膜炎。

棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原虫感染引起的一种严重威胁视力的慢性、进行性角膜溃疡。感染的早期常表现为角膜上皮混浊、放射状角膜神经炎等(图1),病情进展可出现中央或旁中央环状角膜基质浸润(图2),严重者可并发棘阿米巴性角巩膜炎。共聚焦显微镜显示棘阿米巴原虫包囊为直径约10μm的聚集分布的圆形高反光点,极具特征性(图3)。治疗上主要以抗阿米巴治疗(antiamoebictherapy,AAT)为主,但即使病情最终得到控制,仍有相当一部分患者出现严重影响视力的角膜基质混浊而需行角膜移植。以往的观点认为局部糖皮质激素的应用短期内可掩盖病情,但停用后有加重病情的危险因此不建议使用。但随着对AK病理生理过程的研究逐渐深入,目前认为糖皮质激素的参与可控制AK患者角膜中过度激活的免疫反应,同时减轻患者疼痛感,似乎也可起到很好的辅助治疗作用。眼科界也展开了关于AK治疗中是否可加用糖皮质激素的大讨论,可谓众说纷纭,莫衷一是。针对这一话题,近期英国著名的Moorfields眼科中心对过去21年诊治过的196位AK患者治疗过程进行了回顾分析,以探讨糖皮质激素在AK治疗中的利弊和时机。

研究者根据病历资料的记录及统计方法的选择排除67名病历资料记录不全及无法纳入多元回归分析者,将剩余129名AK患者分为两组,即在AAT开始后给予了局部糖皮质激素治疗组及AAT治疗后未给予糖皮质激素治疗组。AK严重程度分为三级,定义“不理想的”治疗结局为视力低于0.25、角膜穿孔或需行角膜移植术。两组患者人口学特征、疾病严重程度分布等没有统计学差异。剔除并发巩膜炎及有前房积脓的患者后(临床医生对于此类患者的处理多倾向于加用糖皮质激素,是明显的干扰因素)进行多元回归分析,显示两组之间继发细菌感染、并发角巩膜炎、治疗结局方面均无统计学差异(图4),提示AAT后加用局部糖皮质激素不会加重病情,但也不会改善最终治疗效果。

此外研究者还观察到两组中均存在一部分AAT之前已开始使用糖皮质激素的患者,对此进一步对比分析发现,年龄高于33岁、AAT开始时病情已十分严重以及AAT前曾接受过糖皮质激素治疗的患者,治疗结局更差,且结果有统计学意义(图5)。虽然AAT开始后适当加用糖皮质激素不会影响治疗结局,但激素的应用对于炎症控制和缓解症状的作用仍需大量随机对照试验加以论证。

该项研究为临床AK治疗提供了糖皮质激素使用的支持性依据,Moorfields眼科中心在AK的治疗指南中建议:AAT开始后2周,视患者病情局部加用泼尼松或地塞米松滴眼以控制炎症,在停用糖皮质激素后继续4周AAT,在此条件下,糖皮质激素的使用并非禁忌,有助于减轻局部炎症反应,减轻眼痛等临床症状。相信随着对AK认识的不断深入,糖皮质激素应用的价值将得到科学的解答。

对棘阿米巴角膜炎是否可以或者需要应用糖皮质激素,国内外始终存在分歧,有的学者认为激素可以减轻角膜和巩膜的炎症反应,有助于减轻患者眼部疼痛等症状和前房积脓等体征,而大部分学者则认为激素对免疫反应的抑制将不利于机体的免疫系统清除阿米巴的滋养体和包囊,同时降低了抗阿米巴药物的敏感性,从而导致病情恶化。目前国内并不建议在棘阿米巴角膜炎的治疗过程中使用糖皮质激素,尤其是治疗早期。该回顾性研究的结果为临床医生提供了糖皮质激素使用的支持性依据,然而笔者和有关专家认为,糖皮质激素的使用需要在确认抗阿米巴药物治疗有效,棘阿米巴病原体得到抑制的前提下进行,对激素使用的时间点和利弊,需要进行实时判断,活体共焦显微镜作为无创的检查手段,可以为治疗策略的调整提供有益的信息。

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