NSAIDs与白内障术后黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿（CystoidMacularEdema，CME）是造成白内障术后视力损害的最常见因素。尽管目前白内障术后发生CME的病因并不完全明确，但术后炎症造成血-视网膜屏障破坏被认为可能是CME发生的关键因素。白内障术后前列腺素和其他炎症因子的释放增加了中心凹周围毛细血管的通透性，进而造成了视网膜层间积液和囊样改变。

目前，白内障术后多采用局部滴用皮质类固醇制剂进行术后抗炎。而非甾体抗炎药（Non-SteroidAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs），作为能抑制前列腺素生成的环氧合酶抑制剂，其在临床中的应用却不如前者普及。尽管目前有研究指出预防性使用NSAIDs药物有助于减少白内障术后CME的发生，但由于白内障术后的CME多有自发缓解趋势，且临床研究中又多联合皮质类固醇使用，NSAIDs本身对术后远期（≥3个月）视力预后的影响尚不肯定。

为了明确预防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白内障术后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的视力损害，Kim等人对PubMed和CochraneLibrary两大数据库中的相关文献（检索日期截止至2015年1月21日）进行了系统回顾，研究结果发表在今年11月的Ophthalmology杂志上。

该研究共检索得到149例文献，经过摘要筛选和引文检索，最终共纳入文献15例进行全文分析（其中9例为随机对照双盲试验，详见表1）。同时，作者也根据BritishCentreforEvidence-BasedMedicine评定量表对文献质量进行了分级。

该研究以白内障术后CME的发病率和术后3个月及以上的视力情况作为主要观察指标进行文献回顾。研究发现，在与安慰剂或0.1%的氟米龙（低角膜渗透性）的比较中，预防性使用NSAIDs能有效降低白内障术后经由血管造影或OCT诊断的CME发病率，同时可促进术后短期（＜3个月）的视力恢复。但没有I级证据表明预防性使用NSAIDs可改善术后的远期（＞3个月）视力。同时，由于不同文献间采用的CME诊断标准各异（分别有基于临床、血管造影或OCT进行诊断），对照双方各异（部分为NSAIDsvs安慰剂，部分为NSAIDs+皮质类固醇vs皮质类固醇），结局观察指标各异（部分以视力最为观察指标，部分以血管造影或OCT变化作为观察指标）等，使得文献间存在较大异质性，无法进行传统意义上的荟萃分析，无法就白内障术后CME的发病率及其对预防性NSAIDs治疗的反应性做出进一步的评估。

此外，此前有报道称在白内障术后的CME防治中，NSAIDs和皮质类固醇间可能具有协同作用，NSAIDs的使用将有助于血-房水屏障的恢复。但该研究通过回顾文献指出，既往研究仅表明NSAIDs和皮质类固醇联合治疗在减少术后CME发生和改善术后短期视力方面优于皮质类固醇单独治疗，并没有证据表明增加皮质类固醇的剂量不能获得与联合治疗类似的疗效，因而该研究并不支持NSAIDs和皮质类固醇间存在“1+1＞2”的协同作用。

对于未来的研究方向，该研究认为鉴于白内障术后CME的自发缓解性，预防性应用NSAIDs的意义应更重点放在术后远期视力恢复及术后早期的生活质量评估。而对术后CME采用统一的OCT诊断及评价标准将有助于评估CME发病率并对NSAIDs的疗效进行跨临床试验间的比对。

相信每一位白内障手术医师都曾经历过白内障术后黄斑囊样水肿，也都跨过最初的迷茫，逐渐积累起各自独到的治疗经验。

白内障术后CME首次由Dr.Irvine在1953年报道，当时见于一位白内障囊内摘除术后的患者。随着白内障手术技术的进步，其发生率逐渐降低，超乳术后有症状的CME发生率大约为0.1%-2.35%，在术后6周为发病高峰，大多可在3-4个月后自行缓解，但仍有<1%的患者不能自愈。术中炎性介质的释放（如前列腺素）、光毒性及机械牵拉等因素都参与了CME的形成。炎性介质损伤了血房水屏障(BAB)及血视网膜屏障(BRB)，血管通透性增加，从而导致CME；术中对前节的扰动可释放花生四烯酸，经环氧化酶途径形成前列腺素，也可增加视网膜血管的通透性并导致CME；此外，玻璃体后界膜的收缩也可对中心凹旁毛细血管产生机械牵拉并导致CME。糖尿病、高血压、CRVO史、近期葡萄膜炎史、黄斑前膜或复杂白内障均为术后发生CME的高危因素。

目前，白内障术后多滴用局部皮质类固醇制剂抗炎，但也有不少医师主张在术前术后加用非甾体抗炎药（NSAIDs），因其作为能抑制前列腺素生成的环氧化酶抑制剂，有助于减少白内障术后CME的发生，但具体疗效的相关研究结果却不太一致。因此，为了明确预防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白内障术后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的视力损害，这篇文献对相关文献进行了系统回顾，并发现，预防性使用NSAIDs能有效降低白内障术后经由血管造影或OCT诊断的CME发病率，同时可促进术后短期（＜3个月）的视力恢复，但没有I级证据表明预防性使用NSAIDs可改善术后的远期（＞3个月）视力。我想，虽然NSAIDs对术后的远期视力影响不大，但仍可在高危人群中预防性使用，以减少CME的发生，并促进其视力恢复。也期待我们能在这方面做一些相关的研究，对今后的临床工作甚至相关指南的制订起到参考作用。