PVR也可以使用抗VEGF治疗？

增殖性玻璃体视网膜病变（ProliferativeVitreoretinopathy,PVR）是视网膜脱离（RetinalDetachment,RD）复位失败的最常见原因。其发生的高危因素包括：葡萄膜炎、巨大网膜裂孔、多发网膜裂孔、超过2个象限的RD、玻璃体积血及脉络膜脱离等。

研究发现一些生长因子和细胞因子可能参与PVR形成。PVR相关RDs患眼视网膜下液中血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）量为非PVR相关RDs的2-3倍，与增殖性糖尿病视网膜病变相当。基于上述研究，Ghasemi等曾对PVR相关RDs患眼术中单次玻璃体腔注射贝伐单抗，结果发现不能提高视力及RD复位率。

近期，Jason等进行了一项前瞻性、非随机、历史对照研究。探讨20例PVR相关RDs患者（表1），手术中、术后连续硅油内注射贝伐单抗（1.25mg/0.05mL）对RD复位、视力恢复及视网膜前膜形成（轻度PVR表现）的影响。纳入标准为无糖尿病C级PVR复发RD患者，行玻璃体切除（ParsPlanaVitrectomy,PPV）联合硅油填充术。排除标准为术前3个月有玻璃体腔抗VEGF注药史、青光眼病史、葡萄膜炎病史、糖尿病或非糖尿病性PVR史。手术过程均为中轴部玻璃体切除，巩膜顶压下360度周边玻璃体切除，分离PVR增殖膜，视情况行视网膜切除或切开，重水压平，气液交换，眼内激光光凝，硅油填充，注射贝伐单抗。视情况同时行巩膜外加压术（ScleralBucklingProcedure,SBP）。术后第1、2、3月分别行硅油内贝伐单抗注射。定期随访，评估视力、眼压、前节及眼底情况。光学相干断层成相（OpticalCoherenceTomography,OCT）评估视网膜前膜。选取35例相同纳入排除标准的历史患者做对照（表1）。

结果发现术后6个月时两组之间RD复位率、视力恢复及视网膜前膜形成率之间均无显著性差异（表2）。推测原因如下：首先，既往研究发现贝伐单抗在硅油眼内半衰期与未行PPV眼长短相似，但研究者认为硅油可能影响了贝伐单抗在玻璃体腔的分布，因此每月一次的注药频率可能并不足以有效控制PVR增殖膜形成。故而增加注药频率、采用气体等其他填充物或尽早取出硅油联合连续注药可能会有不同发现。其次，该研究纳入的患眼均为C级以上进展期PVR，欧洲学者曾报道C级PVR为初次视网膜脱离复位手术失败的独立危险因素，预后通常较差。因此研究者推测，C级PVR中炎性因子含量可能已经超过了一定水平，导致抗VEGF抗体不足以阻断纤维化进程。故而推测在疾病早期给予干预可能会有效果。如初发简单的RD手术，但因其术后较少出现PVR，因此需要大样本量。选择早期PVR（A或B）或具有发生PVR风险（伴随玻璃体出血或玻璃体炎，大范围RD、巨大视网膜裂孔等）的初发高危RD似乎是更好的方法。最后，PVR可能由过多因素促成，阻断单一分子通路不足以阻止疾病进展。

增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）是视网膜外科医生非常头疼的一个问题，特别是对于年龄较小的患者，反复的增殖、多次的手术，对视网膜结构和功能会造成非常严重的损伤，预后较差。关于PVR的治疗，传统意义上有很多医生倾向使用激素进行治疗，但无论是玻璃体腔注射曲安奈德，还是口服激素，在临床研究中都没有非常显著的疗效。近来一些病例报道也介绍了缓释地塞米松植入物在治疗方面的作用，但仍需要更大规模的研究去证实其疗效。其他药物还有低分子肝素、5-FU、异维甲酸、正定霉素、VIT100核酶等，但距离广泛使用还有不小的距离。

抗VEGF药物已经广泛用于年龄相关性黄斑变性和视网膜血管性疾病，糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等，但之前还少有用于PVR的报道。已有的研究发现，PVR玻璃体中的VEGF能够竞争性抑制血小板衍生生长因子（PDGF）与PDGF受体α结合，进而促进非PDGF介导的受体激活，最终导致PVR的形成，而且使用抗VEGF在动物模型上也取得了一些效果。但是本研究在视网膜复位、视力以及视网膜前增殖膜的形成几个方面均没有取得预期的效果。作者也从患者选择、治疗强度、硅油眼内注射等几方面对阴性的结果进行了分析和讨论。

阴性结果是研究中经常会遇到的情况，如何去解读、推进深入研究，才是研究成功的正道。本研究不失为一次有意义的尝试，我们也期待抗VEGF治疗在PVR中也能有所应用，为更多的患者带来福音。