视网膜内界膜翻转治疗巨大黄斑裂孔

特发性黄斑裂孔是眼科常见疾病，玻璃体切除术已广泛应用于黄斑裂孔的治疗，愈合率可以达到90%以上。黄斑裂孔直径是影响手术效果的重要因素，最小直径在500μm以上的裂孔，愈合率明显下降，甚至在50%以下，而且最终视力多在0.2以下。2010年，Michalewska等首次提出视网膜内界膜（ILM）翻转技术治疗大孔径黄斑裂孔，术中台盼蓝染色后剥离ILM并局部保留，将ILM瓣翻转后覆盖于黄斑裂孔处。这种方法可以提高最小直径在400μm以上黄斑裂孔的愈合率及术后视力。这篇文章当时发表于Ophthalmology，引起了不少眼底外科医生的关注和兴趣，其后也有一些医生采用这种方法或者改良的方法，将手术适应证扩大到高度近视黄斑裂孔和手术后不愈合的黄斑裂孔等，取得了比较理想的效果。

为了避免ILM剥离对视网膜神经上皮层的损伤，Michalewska医生和他的团队尝试仅剥离黄斑裂孔颞侧ILM，并将这种技术的疗效与经典的ILM翻转技术进行比较，新的研究结果发表在了今年九月份的Retina杂志。这是一项前瞻性随机对照研究，共纳入87只眼，均为裂孔直径大于400um的特发性黄斑裂孔患者，随机分入两组。A组采用经典的ILM翻转技术，B组采用颞侧ILM翻转技术。手术使用20G玻璃体切除系统，切除核心玻璃体后，台盼兰染色一分钟，黄斑部手术操作时使用接触镜。A组采用上述的经典方法将ILM瓣覆盖于黄斑裂孔；B组自视乳头颞侧约2PD处，即黄斑裂孔的颞侧，用内界膜镊抓起并剥离ILM，仅剥离裂孔颞侧的ILM，在裂孔颞侧缘保留部分ILM，翻转剥离的ILM并覆盖于黄斑裂孔。所有患者玻璃体填充空气，术后头低位3至4天。

A组43只眼，B组44只眼，两组治疗前视力、裂孔基底径、最小径均无显著性差异。在术后1周、1月、3月、6月、12月分别进行眼科检查，术后视力均较术前显著提高，两组患者术后视力无显著性差异。第一次手术后，A组40眼（93%）黄斑裂孔闭合，B组41眼（93%）黄斑裂孔闭合，每组各有三只眼因裂孔未闭合再次手术，均为ILM瓣在气/液交换时脱落，所有患者均在术后1至7个月内再次手术，重新将ILM覆盖于黄斑裂孔并填充硅油，二次手术后黄斑裂孔全部愈合，术后两个月取出玻璃体腔硅油。两组患者在随访过程中，光感受器和外界膜缺损均随时间逐渐减小。A组中46%和B组中30%的病例外界膜恢复快于椭圆体带，其余病例两层结构同时恢复。术后12个月，A组中视网膜神经纤维层分离（DONFL）的发生率高于B组（84%vs.64%，p=0.06），B组DONFL局限在黄斑颞侧，而A组有弥漫性DONFL，但DONFL与术后视力无明显关系。

该研究表明：对于大孔径的IV期黄斑裂孔，颞侧ILM翻转技术与经典的ILM翻转技术可以达到相似的治疗效果，并减少对视网膜神经纤维层的损伤。

黄斑裂孔患者行玻璃体切除及视网膜内界膜剥离是眼底外科的常见手术，但对于孔径大、高度近视、裂孔不愈合再次手术的患者，采用常规的手术方法，裂孔愈合率比较低。2010年，Michalewska医生及其同事首次提出视网膜内界膜（ILM）翻转技术治疗大孔径黄斑裂孔，取得了比较好的效果。经过几年的临床实践，Michalewska医生又提出了颞侧ILM翻转技术，这种方法手术操作相对少，对视网膜神经纤维层损伤较之前的ILM翻转技术相对小，可以达到相似的治疗效果，值得我们学习和尝试。

ILM促进黄斑裂孔愈合的机制包括：ILM剥离后Müller细胞被活化，而ILM内有Müller细胞片段，将ILM移植入黄斑裂孔则可以同时促使视网膜下和ILM内的胶质增生。同时ILM为胶质细胞增殖提供了良好的支架，使黄斑裂孔内逐渐填满增殖的细胞而闭合。

我们这几年也在进行视网膜内界膜移植治疗难治性黄斑裂孔的研究，主要包括手术后无法愈合的大孔径黄斑裂孔和高度近视黄斑裂孔，取得了良好的效果。与Michalewska医生不同的是，我们的患者绝大多数是进行过ILM剥离但裂孔不愈合的，无法进行裂孔周围的ILM翻转。因此，我们采用了游离ILM移植联合气体填充的方法，即剥离黄斑裂孔周围以外区域的ILM，将游离的ILM填塞入黄斑裂孔。

ILM翻转、颞侧ILM翻转及ILM移植都是相对新的手术技术，可以显著提高大孔径黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔及手术后不愈合黄斑裂孔的愈合率，在一定程度上改善患者视力，进一步完善了黄斑裂孔手术的方法。但目前该手术尚未广泛开展，接受手术的患者数量不多，仍需要更大样本量长期观察手术效果及并发症。