Angio-OCT让I型新生血管无所遁形

临床上很多疾病，如老年性黄斑变性、慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变等，其眼底可无玻璃膜疣或其他明显病变，仅表现为局限或弥漫性脉络膜增厚、渗透性增加，血管扩张及小而表浅的色素上皮层脱离（RetinalPigmentEpithelialDetachment,PED），然而这些改变可能是I型新生血管的温床，有学者将这一类改变定义为Pachychoroid。此类患者的造影剂血管造影检查往往因其脉络膜高渗透性及RPE、外层视网膜慢性改变而不易发现其内的新生血管。无创OCT血管造影（Angio-OCT）的出现，为Pachychoroid表现患者新生血管的诊断带来了福音。

Kunal等人对发病1年内表现为脉络膜增厚（厚度>270um）或血管扩张，且具有表浅PEDs等Pachychoroid表现患者进行观察。比较Angio-OCT和造影剂血管造影对I型新生血管的检出差异。研究共纳入16位患者22只患眼。平均中心凹下脉络膜厚度为381um（SD：141um）。4只患眼（18%）有息肉样渗出。排除标准为：黄斑区玻璃膜疣、炎症性眼病、高度近视或造影图像质量差无法评分者。结果显示造影剂血管造影和Angio-OCT对I型新生血管的检出率分别为29%和95%（表1）。

第一行左起两图为右眼眼底彩照及自发荧光：非特异性视网膜色素上皮形态改变。第二行左起两图为其FA：显示不明显的高荧光伴少量晚期渗漏。第三行左起两图为其ICG：异常扩张的脉络膜血管，伴局部脉络膜高渗透性，晚期高荧光团块不明显。第四行左起第一张图为右眼谱域OCT：网膜下积液，中心凹下外节盘碎片，异常扩张的脉络膜血管及上方薄变的脉络膜毛细血管层（黄色箭头），及表浅不规则PED。最后一行左起第一张图为PED区域的Angio-OCT（3X3mm）：可见线团状的I型新生血管组织。第一行左起第三四图为左眼眼底彩照和自发荧光：中心凹地图样萎缩。第二行左起第三四图为其FA：相应区域透见高荧光。第三行左起第三四图为其ICG：表现与右眼相似，不能诊断新生血管的存在。第四行左起第二图为左眼谱域OCT：左眼中心凹下外节盘碎片以及与右眼相似的脉络膜表现，可见小且不规则的PED，放大后可见双层征。最后一行左起第二图为其通过脉络膜毛细血管区域的Angio-OCT（3X3mm）：I型新生血管环（黄色箭头）。最后一行左起第三图将新生血管环与脉络膜毛细血管图像分离开后，可见新生血管环位于中心凹无血管区边缘（由于存在投射伪影，图中仍可显示视网膜循环）。

I型新生血管的形成被认为与VEGF表达和Bruch’s膜破裂脉络膜血管长入RPE下有关。在具有Pachychoroid表现的患者中，I型新生血管往往发生在脉络膜异常血管接近RPE-Brush’s膜复合体外层部位。研究者认为脉络膜异常扩张血管的出现可能使其上方内层脉络膜变薄、毛细血管丢失，造成缺血微环境，促使新生血管形成（图2）。

左右侧四图顺时针分别为右眼和左眼的眼底彩照、自发荧光、扫频OCT和Angio-OCT，扫频OCT显示双眼小且表浅的PED，双眼中心凹下可见脉络膜异常扩张血管（p），其上方脉络膜毛细血管缺失。Angio-OCT可见双眼I型新生血管网，右眼为线团状，左眼为盾形。

研究者还发现Pachychoroid患者中I型新生血管发出息肉样渗出病变滋养血管。Angio-OCT对息肉样渗出病灶的检出率并不高，原因推测如下：息肉样渗出病变组织学上包含血栓、纤维素等非动态成分；另外，息肉样渗出在结构OCT上表现为低信号腔，即其内无动力学信号。尽管如此，Angio-OCT能够清晰显示其滋养血管（图3）。息肉样渗出和I型新生血管究竟谁引发了谁尚需进一步纵向Angio-OCT研究。

左上方眼底彩照显示广泛的网膜下和RPE下陈旧及新发出血，累及黄斑中心凹。右上图ICG造影显示数个视乳头旁息肉样渗出（红色箭头）和异常扩张的脉络膜血管，中心凹上方及下方脉络膜高渗透性（星号）。左下眼底彩照为6年后，可见出血已吸收，残留中心凹下及视盘鼻上方网膜下纤维瘢痕。左下谱域OCT显示表浅且不规则PED，其下方区域可见异常扩张的脉络膜血管。右下图为8年后Angio-OCT（3X3mm）示PED所在区域中心凹下I型新生血管（黄色圈），其鼻上方可见成熟粗大的I型滋养血管（黄色箭头）走向息肉样渗出的部位。

综上，Angio-OCT对具有Pachychoroid表现的患者I型新生血管检出率远远高于造影剂血管造影。这无疑将为此类患者新生血管的早期诊断治疗提供极大帮助。本研究不足之处为样本量小，患者选择非随机，造影剂血管造影和Angio-OCT检查时间点不固定，患者所接受的治疗不同且Angio-OCT检查均在疾病晚期进行。未来进一步行两种检查同时期研究及疾病不同时期的纵向研究可能为Angio-OCT对此类疾病的诊断提供更多更确切的信息。

I型CNV位于RPE下，由于受到RPE的遮挡以及自身具有高渗漏性的特点，在FFA中表现比较“隐匿”，是通过间接征象来判断其存在的，即所谓的血管性PED和不明来源的晚期荧光素渗漏。ICGA的出现使得部分I型CNV“现形”，在90年代常用ICGA的图像指导中心凹外I型CNV的激光治疗。然而，FFA联合ICGA发现和定位I型CNV的敏感度仍然不够高。随着结构性OCT的分辨率和探测深度的不断提高，逐渐发现与I型CNV相关的脉络膜改变，也就是所谓的肥厚性脉络膜改变（patchychoroid）。本文则是应用Angio-OCT直观的显示了patchychoroid类疾病中I型CNV的形态，不仅证实了之前的猜测，也为以后I型CNV的发生过程、进展、治疗反应及转归的研究提供了有力的手段。