Leber先天性黑朦(Leber’scongenitalamaurosis,LCA)是一种严重的、早发的、遗传性视网膜变性疾病。目前已发现20余个基因与该病相关,RPE65基因为其中之一。该基因的产物RPE65(视网膜色素上皮特异性蛋白65kDa)是一种类维生素A异构酶,其功能是将全反式视黄酯转换为11-顺式视黄醛,从而完成视色素的循环再生。缺乏RPE65将导致视黄酯的局部堆积,从而引起光感受器细胞的进行性萎缩,患儿出生后即开始出现视力的逐步受损。使用基因治疗以补充缺乏的基因产物是目前治疗该类疾病的最新策略。
在2015年5月的新英格兰医学杂志上,BainbridgeJW等人报道了一个涉及12位参与者的1-2期非盲临床试验,以评估基因治疗的安全性和有效性。他们将携带有RPE65重组DNA的rAAV2/2载体注射入患者黄斑中心凹视网膜下,并在基线及随后的3年对其进行视力、对比敏感度、色觉、光谱敏感度、视野、眼底彩照、自发荧光、OCT、ERG等方面的监测。其中低剂量组4人、高剂量组(其载体浓度是低剂量组的10倍)8人。患者视力较差眼为研究眼,对侧眼为对照眼。作者同时在RPE65缺乏的狗模型中研究载体剂量、视功能、ERG变化间的关系。
在长达3年的观察期内,通过暗适应视野及微视野检查测量的视网膜敏感度在6位患者中出现不同程度的改善,其中5人有夜间视力的提高。改善的峰值一般出现在治疗后的6到12个月,之后逐渐下降,提示治疗虽可提高存活细胞的功能,但视网膜的变性萎缩仍在持续进行中。此6人中5人来自高剂量组,1人来自低剂量组,暗示可能存在剂量依赖效应。但视力、以及通过ERG反映的视网膜功能未见提高。不良事件方面,3人出现眼内炎症反应,2人视力明显恶化(下降多于15个字母)。另外值得注意的是,保留有更好视网膜功能的年轻患者并没有如预期那样出现更好的治疗反应,目前未发现患者年龄与治疗反应间的相关性。同时也未观察到基因型与治疗反应间的相关性。
在狗模型中,低剂量组即出现由视力引导的行为改善,但仅在高剂量组出现ERG的好转,可见有明显的剂量依赖效应存在。
结论认为,使用rAAV2/2RPE65载体进行基因治疗可提高患者视网膜敏感度,虽然仅能轻度提高且效果不持久。与狗模型所得结论比较后可见,由于RPE65所需剂量存在物种差异,该试验中之所以没有使患者产生持久、明显的效果也许说明补充的RPE65仍不足够。因而更有效率的补充RPE65是下一步成功的关键,这不能简单通过提高载体浓度实现,因为过高浓度的载体还会引起眼内炎症及免疫反应。
2008年,同样是在新英格兰医学杂志上的一篇论文《SafetyandefficacyofgenetransferforLeber’scongenitalamaurosis》,报道AAV病毒作为载体针对RPE65基因突变相关的Leber先天性黑朦(LCA)进行治疗的安全性和有效性,显示了遗传性视网膜变性类病的基因疗法巨大潜力。接下来的几年里,多个针对不类型的遗传性视网膜变性的基因治疗临床试验在西方国家得以开展。
但是,首批接受治疗的LCA患者视功能各方面的改善并没有想预期那样持续有效,患者视网膜萎缩变薄没有停止。所以研究者再次进行远期疗效的观察,发现治疗能在一段时间内提高患者的视网膜敏感度。增大载体的剂量及多次注射、尽早治疗及基因治疗联合细胞治疗等将是提高疗效的手段。
尽管目前基因治疗的前进道路上存在曲折,我们相信,其前景依然是光明的。
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