慧眼识真 如何早期诊断Stargardt 病

Stargardt病(Stargardtsdisease，STGD1)是一种青少年期发病率最高的遗传性视网膜病变，患者常双眼受累，大多起病于恒齿生长期，平均发病年龄为15.2岁，临床特征表现为黄斑椭圆形萎缩区及其周围视网膜的黄色斑点。STGD1是原发于视网膜色素上皮层的常染色体隐性遗传病，亦有常染色体显性、性连锁遗传及线粒体遗传的报道。有研究发现ABCA4基因突变与STGD1发病相关。ABCA4基因存在于视杆及视锥细胞中，可编码位于外节膜盘的ATP结合盒转运蛋白（ATP-bindingcassettetransporter,ABCR)，调控感光细胞内物质的转运，一旦ABCR功能异常，转运物质堆积或局部毒性物质释放，RPE及感光细胞将出现死亡。

目前，STGD1的主要诊断依据临床表现及眼底检查，但在病程初期，患者中心视力下降，眼底检查可完全正常，这无疑加大了诊断及鉴别该病的难度，同时，视网膜色素变性等病变亦存在ABCA4基因的突变，那么，如何“慧眼识真”，能够在发病早期准确的诊断STGD1呢？近期，来自荷兰的学者为我们提供了他们的研究成果。

Stanley等将发病年龄≤10岁的患者定义为早发型STGD1，并对这些患者进行了最佳矫正视力（best-correctedvisualacuity,BCVA）、眼底彩照、FAF、full-fieldERG(ffERG)等检查，随访观察时间17.1年。研究纳入早期STGD1患者共51例，检查发现这些患者几乎均存在ABCA4基因突变，共81个等位基因，其中c.768G>T及c.5461-10T>C突变概率较高。患者平均发病年龄7.2岁，首发症状均为视力下降，10例患者间接眼底镜检查正常，但可伴有FAF及SD-OCT异常（图1），ffERG未发现明显异常。随病程的延长，BCVA、眼底彩照、FA、SD-OCT均出现异常（图2）。

1例早发型STGD1患者。该患者6岁发病，左眼BCVA0.24，ABCA4基因突变；7岁时眼底相未见明显异常（A1），FAF示黄斑区少量稍高荧光（A2）；8岁时眼底相未见明显异常（B1），FAF出现黄斑旁小的高荧光型号（B2）；SD-OCT显示黄斑中心凹处外界膜层致密高荧光（A3,B3）。

早发型STGD1的自然进程（分别为5位患者）。发病9个月（17岁患者），眼底相示黄斑区色素变动（A1）及FAF黄斑旁中心高荧光（A2），SD-OCT示黄斑中心凹外层视网膜高反射信号、椭圆体区消失及外层视网膜变薄（A3）；发病11个月（22岁患者），眼底相示明确的黄斑萎缩（B1）及FAF黄斑旁广泛弥散点状高荧光（B2），SD-OCT示黄斑萎缩进行性加重，出现RPE及Bruch’s膜变薄；发病18个月（24岁患者），病情进一步加重，眼底相示黄斑萎缩区域逐渐扩大，出现色素沉着（C1），FAF上点状高荧光区域对应成为视网膜脉络膜萎缩区域，表现为低荧光（C2），SD-OCT改变进一步加重（C3）；发病33个月（36岁患者），病变区域扩大（D1,2），甚至在发病51个月（患者57岁）时，病变范围超过血管弓(E1,2)，SD-OCT示视网膜及脉络膜血管进一步萎缩（D3,E3）。

由此可见，临床上往往不能通过单一的症状或检查武断地对某些疾病进行诊断。Stanley等学者对早发型STGD1的特点进行了总结，为我们对该病的诊断提供了更好的依据。他们认为早发型患者往往出现不明原因的视力下降，眼底镜检查可无异常，但FAF及SD-OCT检查常出现异常，早发型患者几乎均存在ABCA4基因突变，属于STGD1中比较严重的一种亚型。目前，对于为何STGD1发病部位起源于黄斑尚不明确，仍需进一步研究。

短评：

对于遗传性疾病，如何在基因型和表现型之间找到准确的定位也不是一件很容易的事情，一双“慧眼”应该是需要多年的钻研和探索才能磨练而成。感谢现在诸多的无创检查设备，为我们提供了更多诊断和治疗的证据，让我们得以在疾病早期就进行诊断。本文对早发型Stargardt病进行了定义，这一组患者发病早，预后相对较差，而且在基因检测结果中也发现了与常见患者群体不同的突变类型，这些都能说明这一类患者独有的一些特征。虽然现在的治疗方法仍然不多，但至少我们能够帮助患者减少不必要的四处就医带来的经济损耗，同时至少建议患者减少日光的暴露、停止维生素A的补充。