治疗黄斑孔真的一定要靠撕么？

临床上，特发性黄斑孔并不少见，但其病理过程尚未完全清楚。目前认为，视网膜与玻璃体交界面的剪切力、细胞增殖以及组织变性等在其发病过程中起着一定作用。目前对于黄斑孔的治疗以手术为主，通常在术中制造玻璃体后脱离，然后切除玻璃体残余皮质并剥离内界膜（ILM）。其中，剥离ILM被认为可以减少对视网膜的剪切力，恢复视网膜的顺应性，并且可能激活Müller细胞，促进胶原分泌以及炎症因子的释放，从而促进神经胶质细胞介导的黄斑孔的愈合过程。但是，手术治疗黄斑孔一定要剥除ILM吗？Schumann等的研究表明，在100只手术眼中，有43只眼未检测到细胞或胶原的活化，所以完全剥离ILM可能不是必须的。而且在剥离内界膜时通常需要吲哚菁绿等染色剂辅助剥膜，这些染色剂可能对视网膜有毒性。

最近来自美国Iowa大学的研究者采用一种新的设备和方法——磨削，而不是剥除ILM。他们采用的特殊的器械为Tanodiamond-dustedmembranescraper(DDMS)，以DDMS在黄斑孔周围呈放射状以“刷”等方式磨削ILM，具体操作方法可见（MahajanVBetal.JAMAophthalmol）。本篇文章主要是比较了在磨削时，对视网膜采用的不同的压力对ILM及视网膜组织的影响。

采用的研究方法为：捐献的患有黄斑孔的人眼球，在剪除部分前节组织后，以黄斑孔为中心，将附近视网膜分为4个象限：象限1：不做处理；象限2：使用DDMS时对视网膜施加较轻的压力（基本不触动视网膜）；象限3：施加中等的压力（接近实体手术中用的压力，可触动视网膜）；象限4：对视网膜的压力比较大，可导致视网膜部分破损。对视网膜组织处理、铺片后，进行扫面电镜拍照。

结果：象限1可见玻璃体及胶原成分残留，并在孔边缘可见ERM成分（橘色部分）（图1）。在象限2可见与象限1明显的分界线，ERM完整的移除，暴露ILM，但ILM表明仍有散在细胞及胶原成分残留（图2）。象限3：ILM表面呈均质状态，无细胞等成分残留，RNFL等视网膜成分无暴露（图3）。象限4：ILM破损、折叠，RNFL及内层视网膜细胞等成分暴露。不同于2、3象限，象限4仍可在孔边缘见ERM成分残留，并且可在ILM及ERM间见弹性蛋白纤维（图4）。

结论与讨论：传统的ILM剥离可以导致视网膜毛细血管的出血及表面RNFL等组织的损伤。轻度及中度压力DDMS内界膜磨削可以选择性的仅去除ILM的表层及细胞成分，可以在解除视网膜异常剪切力的同时，起到对Müller细胞的刺激，促进黄斑孔的愈合，而不损伤视网膜组织。所以，以DDMS磨削ERM及ILM表层的新的治疗方法有望为黄斑孔的治疗带来新的尝试。

1997年，LewisJ等首次报道了Synergetics公司推出的Tanodiamond-dustedmembranescraper（DDMS）在黄斑前膜手术的应用。但随后有人提出，DDMS虽可用于ERM的刷除，但不适合ILM的剥除，因为ERM和ILM的结合较ILM和视网膜的结合疏松，而且ERM的表面通常不平整，可以用这种特殊的刷子“刷出”边缘，而ILM表面通常很光滑平坦，不容易在不损伤神经纤维层的前题下“刷”出断缘。随着ILM剥除手术的逐渐流行，DMMS没有得到广泛推广也就不得而知。本文再次证实了之前许多学者提出的观点，也就是说，DMMS可刷除ERM，但不能刷除ILM，或者说只能刷除ILM的浅层。但作者们认为ILM浅层的去除也许足以使小的黄斑孔闭合，当然这种观点也需要更多的对照研究来证实。如果真的实践证明ILM表层的“刷”除足以使“小”黄斑孔愈合，那么用DDMS“刷”的方法显然比传统“撕”的方法要容易的多。只是对于较大的黄斑孔，目前认为连“撕”都不够，需要ILM翻转或移植来“填”，因此用“刷”的方法当然不行。