教你突破血眼屏障的不速之客

内源性细菌性眼内炎（Endogenousbacterialendophthalmitis,EBE）为细菌血行至眼部穿透血眼屏障进入眼内所致，约占眼内炎的2％-8%。常见于免疫功能低下、糖尿病、静脉吸毒、恶性肿瘤等患者。因其发病率低，缺乏治疗效果长期随访资料，对于EBE目前尚无诊断和治疗的标准指南。其预后往往较差。

为了研究EBE的临床特征、致病细菌种类、治疗效果、预后相关因素，Takashi等医生对日本Gifu医院2002年1月至2013年7月诊断为EBE的患者进行了回顾性研究。研究共纳入21位患者的27只患眼，收集以下数据：患者年龄、性别、初始主诉、既往史、感染来源、眼别、致病细菌种类、治疗方法、治疗前后视力（表1）。排除了起病1年内有眼外伤或手术史患者，及患有外眼感染如感染性角膜炎或滤过泡感染患者。

研究结果显示：患者平均患病年龄为68.5岁。44%患者最终视力≥0.5，64%患者最终视力≥0.1。全部患者都存在一种或多种基础性系统疾病，最常见的是糖尿病(13例，61.9%),然后是高血压(6例，28.6%),消化道疾病(5例，28.8%)、心脏疾病(5例，28.8%)、恶性肿瘤（5例，28.8%；4例实体肿瘤和1例血液系统肿瘤)、泌尿系统疾病(5例，28.8%)和血透(2例，9.5%)。17/21例患者原发感染（部位）明确，依次是感染性心内膜炎(3例，14.3%)，肺炎(2例，9.5%)、软组织（皮肤伤口）(2例，9.5%)、腹膜炎(2例，9.5%)、导管相关感染(2例，9.5%)、近期创伤(头部和肾脏)(2例，9.5%)、肝脓肿(1例)、泌尿道感染(1例)、烧伤(1例)、腰大肌脓肿(1例)。

19例（90.5%）患者通过体液培养检测到了致病菌，其中革兰染色阳性细菌感染为16例（76.2%），革兰染色阴性细菌感染为4例（19.0%）。金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus,S.aureus，金葡菌）是最常见的致病细菌（52.3%），其中72.7%为甲氧西林耐药的金葡菌（Methicillin-resistantS.aureus,MRSA）。初次就诊时，体温超过38℃的患者16/21例(76.2%)，C反应蛋白升高见于16/21例(76.2%)，白细胞总数升高见于11/21例(52.3%)。有全身糖皮质激素应用史的共有5例(28.8%)。

单因素分析发现与最终视力≥0.1显著相关的因素包括：发病初始视力≥0.1，眼内炎症局限；而与性别、眼别、高血压、系统应用糖皮质激素治疗，感染场所（社区获得性／院内获得性眼内炎），致病细菌种类，是否接受玻璃体腔抗生素注药或玻璃体切除手术等因素无关（表2）。逻辑回归分析显示最终视力≥0.1与上述因素均无关。多元回归分析发现：接受玻璃体腔抗生素注药治疗者初始视力与最终视力明显相关，发病至玻璃体腔抗生素注药治疗间隔时间与最终视力呈弱相关；未行玻璃体腔抗生素注药治疗患者的初始视力与最终视力相关。（图1）

综上：既往研究示EBE发病率低，预后通常较差，但本研究纳入患者视力预后较既往文献报道好。预后可能与发病初始视力、眼部病变累及范围、最初发生症状与玻璃体腔抗生素注药治疗的间隔时间有关。因此，早期诊断，全身抗生素联合早期玻璃体腔抗生素注药治疗可能得到相对好的视力预后。临床上，对于疑诊或确诊菌血症患者应高度警惕EBE，早期散瞳详查眼底，尽早发现并歼灭眼内的不速之客。

短评：

细菌性眼内炎是非常严重的眼科急症，早期诊断和早期治疗尤为关键。尽管被研究纳入单中心11年的病例，但由于内源性眼内炎发病率很低，因此本病例系列只纳入了21例患者，相关结果代表性有限。需要注意的是本研究的结果与其他类似研究有较大出入。近些年多项研究显示亚洲人群中内源性眼内炎的病原以革兰氏阴性菌为主，以肺炎克雷白杆菌最为常见。这种差异可能也是本研究患者视力预后较好于其他研究的原因，因为肺炎克雷白杆菌引起的眼内炎往往视力预后很差。从另一个角度看，虽然金葡菌引起的眼内炎发病较缓预后较好，但也更容易误诊。近期我科接诊了一位发病较为和缓的金葡菌感染引起的内源性眼内炎，发病过程非常像非感染性葡萄膜炎，应用糖皮质激素一度有效，再次恶化后通过诊断性玻切和培养明确了病原。