近视与青光眼的进展有关系吗？

众所周知，近视是原发性开角型青光眼发生的危险因素，但近视与青光眼的进展有没有关系呢？眼轴的加长为近视，尤其是高度近视的机制之一，其可以影响视盘及黄斑区的眼底结构，此部位也是青光眼病理变化的关键部位。目前的研究对于近视与青光眼发展的关系结论不统一，认为近视是青光眼的保护因素、危险因素及两者无关联的看法均有报道。由于近视在全世界尤其是亚洲普遍存在，所以明确近视与青光眼的关系有十分重要的意义。

基于以上背景，最近来自韩国的学者进行了流行病学研究。采用的方法为队列研究，共纳入369名青光眼病人的369只眼，平均随访时间为4.4年。所有患者接受全面的眼科检查及病史调查。纳入标准为：最佳矫正视力≥0.5，房角开放，存在青光眼导致的视神经损害（RNFL变薄及视野缺损）。排除标准为：其他眼部及神经系统疾病导致的视野缺损，有糖尿病病史及内眼手术史。研究对象根据近视屈光度（等效球镜）的大小分为非近视组（NMG）、轻中度近视组（MMG）（0至-6D）及高度近视组（HMG）（-6D以上）。研究对象在进入队列时均记录基线视野情况、RNFL厚度及视盘照相等，其后每半年复查RNFL厚度及视野等，并在每次复诊时进行多次测量确保结果的准确性，所有研究对象均接受同纳入前的药物治疗。青光眼进展的判断：应用HumphreyFieldAnalyzerGuidedProgressionAnalysis软件对视野结果进行分析；两位不同青光眼专家采用盲法对视盘及RNFL照相进行分析；OCT进行视盘旁RNFL厚度测量。

结果：NMG组共纳入178只眼，MMG组151只眼，HMG组40只眼。不同组中分别以视野及视盘分析/RNFL照相方法诊断青光眼出现进展的例数及所占该组总例数的比例见下表。

应用单变量或多变量调整危害比（hazardratio,HR）以不同变量为标准进行分析。当以视野为青光眼进展标准，NMG组作为参考时，MMG及HMG组都不是视野进展的危险因素；当以视盘分析/RNFL照相方法作为诊断标准时，HMG组是青光眼进展的保护因素（HR:0.323，P=0.031）。

讨论：高度近视经常出现倾斜的视盘伴有视盘旁萎缩，所以：1、在进行视盘分析及RNFL照相进行青光眼情况的分析时，可能与青光眼造成的视神经结构改变相混淆；2、由于高度近视眼底的特点，在纳入病例时即有可能存在误纳入了非青光眼的患者；3、HMG组的患者最年轻，所以年龄也可能成为混杂因素之一。本研究的局限性包括，本研究中研究对象的纳入方法为回顾性，所以研究对象既往青光眼的治疗方法及目标眼压的制定并没有一致性，所以可能成为影响因素。

结论：当以视野为青光眼进展的判断标准时，近视与青光眼的进展无显著性关联；当以视盘分析及RNFL厚度为判断标准时，高度近视为青光眼进展的保护因素，但其中可能有高度近视原有的视盘改变以及年龄等混杂因素参与其中。

短评：

危险或预测因素的评估，对于高眼压症和原发性开角型青光眼非常重要；它对于疾病的早期诊断以及确诊患者的初始治疗和随诊都有很大的帮助。最新版的EGS指南将近视定义为开角型青光眼发生以及高眼压症向开角型青光眼发展的危险因素，而开角型青光眼进展的预测因素不包括近视。

近视是否是青光眼进展的危险因素是一个非常有意思的话题，但是近视尤其是高度近视的青光眼研究有一定的困难。首先，高度近视患者的青光眼诊断非常困难，近视性乳头改变的存在增加了发现青光眼性损伤的难度；近视度数和视野异常指数存在相关性，难以和青光眼性视野损伤鉴别；其次，高度近视本身也是一种进行性疾病，会随着年龄进展。

本研究采用队列研究的方法，将青光眼患者根据屈光度分成非近视，中度近视和高度近视组，以视野或视盘/RNFL改变作为进展标准，分析了近视、基线视野和RNFL厚度等因素对于青光眼进展的影响。研究发现，以视野或视盘及RNFL改变为判断标准，近视程度和青光眼进展无关。当以视野为青光眼进展的判断标准时，近视与青光眼的进展无显著性关联；当以视盘分析及RNFL改变为判断标准时，高度近视是青光眼进展的保护因素。

这个结果很有趣，但是研究结果是否提示高度近视患者青光眼进展较慢？是否可以认为，对于高度近视患者，青光眼的治疗就可以不要特别积极了呢？我认为不是。正如文章所提到的，这种结果可能和高度近视眼视盘/RNFL图像判断的困难性以及最初高度近视眼被误诊为青光眼有关。并且，研究中高度近视组数目明显较少，患者的年龄偏轻；研究眼的初始视野改变大多为早期视野改变；研究没有考虑随诊过程中治疗的积极程度，目标眼压的控制情况；这些都可能会影响青光眼的进展，影响研究结果。

另一方面，文章也提示青光眼进展的判断不能单独依靠结构或者功能的进展，甚至青光眼的诊断也不能单独依靠结构和功能的改变，在临床工作中应该注意，一定要结合两种检查。

文章也提到了初始青光眼程度对于青光眼进展有影响，在临床制定目标眼压时需要考虑疾病的初始程度。