Phaco联合内窥镜治疗晚期青光眼

1992年，内窥镜下睫状体光凝术（endoscopiccyclophotocoagulation，ECP）首次被用于青光眼的治疗，它通过直视下灼烧睫状突来降低眼内压的安全性和有效性已被多次证实。相对于经巩膜睫状体光凝术，它最主要的优势是能够有一个更明确的治疗终点以及精确治疗（titratingtreatment）的可能性。同时，ECP联合白内障超声乳化术（phacoemulsification，phaco）容易操作，术后炎症反应轻，且不存在滤过手术后滤过过强、滤过道瘢痕化或滤过泡漏等情况，术后并发症较phaco联合滤过手术大大减少。

文章回顾性分析了KhaledEyeSpecialistHospital2012年至2015年期间行Phaco联合ECP治疗的104位晚期青光眼患者的104只眼的情况。入选标准：(1)原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼、剥脱性青光眼合并有白内障并且进行了Phaco/ECP；（2）晚期青光眼的视神经改变：C/D比大于0.7并且为典型的青光眼性视神经损害，以及对应的视野损害（使用Humphrey和Goldman两种视野计进行检测）；（3）术后资料显示至少完成了80°的ECP；（4）术后最少随访1年。治疗成功的标准是在不用药的情况下眼内压控制在＜15mmHg，治疗有效被定义为联合用药的情况下眼内压控制在≤15mmHg，治疗失败被定义为在联合用药的情况下眼内压＞15mmHg或者需要再次手术以控制眼内压。同时，如果治疗后的眼内压较术前降低了30%以上，我们也认为治疗是有效的，若其不依赖于抗青光眼药物的使用，则被定义为治疗成功。所有患者的诊治及随访都是在严格的标准下完成的，收集的数据主要包括患者的年龄，性别，青光眼类型，术前眼压，青光眼前期及早期病史，术后眼内压，术中并发症，ECP的范围，术后并发症及其出现的时间。随诊时间17.3±1.8个月，所得数据采取单因素分析和生存分析，数据结果显示平均眼内压从术前的17±1.4mmHg降至最后一次随诊时的14.7±1.3mmHg。11.9%的患者治疗成功，72.3%的患者治疗有效，联合手术后可以减少患者50%以上的用药压力，这与大部分的研究结果想吻合。76只眼（73%）的最佳矫正视力提高了两行以上，22只眼（21.1%）的患者视力没有出现进一步损害，6只眼（5.7％）出现了视力下降。术中并发症后囊膜破裂合并玻璃体脱出4只眼，悬韧带断裂1只眼，后弹力层脱离2只眼。术后并发症包括11只眼的前房纤维蛋白渗出，8只眼在医疗干预后眼内压＞30mmHg，3只眼角膜失代偿。得出结论：术后随诊1年，phaco联合ECP治疗晚期青光眼的成功率虽然不高，但是显著降低了这些患者青光眼药物的使用量，对于晚期青光眼患者而言，这不失为一种有效可选的手术方式。然而，因为符合我们纳入标准的患者中，有很高比例的PACG患者（一般多为/仅为POAG患者），同时，我们眼内压目标值选取了15mmHg（一般为21mmHg），这是本研究与以往的研究不同之处，也因此可能影响研究结果同其他类似研究结果的比较。

晚期青光眼治疗策略：晚期青光眼的治疗是临床上的难点，一方面患者的眼压需要控制在相当理想的范围才能使残存的视野及视功能得以存留，另一方面患者对任何手术并发症的耐受性极低，由于手术导致视力丧失是治疗晚期青光眼必须面对的风险。因此，任何用于治疗晚期青光眼的方法或策略需要对其有效性和安全性进行详尽的评估。

目前晚期青光眼合并白内障的主要治疗方法为白内障摘除联合小梁切除术。数项研究表明青光眼白内障联合手术有较好的控制眼压效果，但是由于手术操作较多，术后早期严重炎症反应、浅前房无前房以及术后远期滤过泡失败的比例高于单独phaco或单独小梁切除术。目前未见以晚期青光眼为主要研究对象的phaco联合小梁切除术的研究。本文中的研究对一组不同类型的晚期青光眼合并白内障患者行白内障摘除联合内窥镜下睫状体激光光凝术（phaco联合ECP）的效果和安全性进行了观察，研究表明phaco联合ECP能够进一步降低患者的眼内压并显著降低患者青光眼药物的使用量，有较好的安全性，对于晚期青光眼患者而言不失为一种有效可选的手术方式。

本文中的研究拓展了我们对晚期青光眼的治疗选择，但是晚期青光眼治疗策略的提出还需要更多研究，不同类型的晚期青光眼可能有不同的治疗策略。以闭角形青光眼为例，有研究显示PACG通过phaco联合或不联合房角分离即可取得满意的眼压控制并使视野缺损不进展，因此何种类型的晚期PACG需行phaco联合ECP治疗有待进一步阐明。此外，ECP和经巩膜睫状体激光光凝术（TSCP）均可与phaco联合来治疗晚期青光眼合并白内障，ECP和TSCP二者远期有类似的控制眼压效果，ECP的优势在于术中和术后并发症略低于TSCP，TSCP的优势在于操作简便、费用低、可重复治疗，因此对于晚期青光眼合并白内障患者来说何种联合方式最优也是值得探讨的。

总而言之，随着治疗手段的丰富，我们对晚期青光眼绝不能轻言放弃。在协和眼科，我们通过仔细评估患者病情为每位晚期青光眼患者制定个体化的治疗方案，为留住每位晚期青光眼患者最后一点光明而不懈努力。