拿什么来拯救ARN患者的视功能？

急性视网膜坏死综合征（ARN）是一类以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎、视网膜血管炎、融合性坏死性视网膜炎、视神经病变及视网膜脱离为特征的眼部综合征。于20世纪80年代发现其发病与疱疹病毒感染相关后，抗病毒治疗成为了ARN综合治疗中的重要组成部分。尽管该治疗方法在ARN中应用超过三十年，但对于其改善患者视功能、减少眼并发症的疗效仍旧众说纷纭。为探究ARN不良结局的决定因素以及视功能丧失和眼并发症的发生率与特征，本研究针对2002年1月-2013年6月PCR为阳性结果的ARN患者进行了回顾性观察性队列研究。

研究纳入36例患者（41只眼）并对其人口学资料（年龄、性别、种族、HIV感染史等）、有无并发疱疹病毒感染或其它感染史、眼科检查资料（最佳矫正视力、眼压、前房细胞、玻璃体细胞与混浊、视网膜炎累及视网膜的百分比及部位、视神经和/或视网膜血管的累及、有无黄斑囊样水肿、视网膜脱离等）、发作时间、治疗开始时间、抗病毒抗炎治疗的细节（药物类型与剂型）、有无视功能丧失、眼并发症及发生时间（视网膜脱离、视网膜前膜、黄斑囊样水肿、视网膜下积液、增殖性玻璃体视网膜病变、视盘萎缩、视网膜血管阻塞、巩膜炎等）进行整理归类，并予以分析。

研究结果显示：1.ARN患者视力下降至≤0.1的发生率为0.66/eye-year(EY),(95%CI,0.32/EY–1.22/EY)，下降至光感或无光感者为0.07/EY(95%CI,0.02/EY–0.16/EY)，此外，随访期间，59%的患眼至少发生一次视网膜脱离(rate=0.40/EY,95%CI,0.19/EY–0.58/EY)。2.视网膜炎累及视网膜的范围≥25%者发生视网膜脱离的概率为累及范围<25%者的12倍(0.70/EYvs.0.06/EY;p=0.001)。3.至少经历过一次视网膜脱离的患眼最佳矫正视力≥0.5者占4%，而从未发生视网膜脱离的患眼可达53%。(p=0.0003，双尾检验)。

最终作者指出尽管积极采用抗病毒治疗，ARN患者视功能仍将逐渐恶化。此外，视网膜脱离的发生发展是导致ARN视功能丧失等不良结局的极其重要的决定因素。而早期发现ARN患者视网膜炎并控制其累及的视网膜范围<25%可大大降低视网膜脱离的危险，从而保护患者视功能。但控制视网膜炎治疗的确切开始时间还有赖于对ARN临床严重程度分类及影响因素的进一步研究，如眼内病毒载量、病毒株的相对毒力、宿主免疫反应的效能等。

急性视网膜坏死综合征（ARN）是一种发病急、治疗棘手、预后差的视网膜疾病，常常导致患者视功能的严重下降。由于其发病率低，目前仍没有大规模的前瞻性临床研究以探索其标准化的治疗方法。本研究回顾性分析了2002.1至2013.6间约翰霍普金斯大学Wilmer眼科研究所的36例（41眼）ARN患者，分析不良结局的影响因素、临床特点，以及视力丧失和眼部并发症的发生率，所有患者均通过PCR证实眼内病毒存在。研究的结论是ARN患者整体视力严重下降，视网膜脱离是导致视力下降的重要原因，而病变累及的视网膜范围与视网膜脱离的发生相关。

上述研究结果与我们在临床中诊治的ARN患者及积累的经验相符，但仔细阅读这篇文献，我们还发现一些值得探讨的地方，与大家分享：

1、静脉抗病毒药物Vs口服抗病毒药物：在本研究中，2009年以前多数ARN患者（71%）诱导期使用静脉抗病毒治疗，而2009年之后静脉抗病毒治疗的患者（20%）要远低于口服抗病毒治疗者。在初诊时没有视网膜脱离的38眼中，18例静脉用药，其中13例（72%）发生视网膜脱离，20例口服抗病毒药，其中8例（40%）发生视网膜脱离。我们目前临床中绝大多数患者仍采用初始静脉抗病毒药物治疗，但从上述数据看，似乎口服抗病毒药物的效果更好。据我们分析这其中可能存在选择偏倚，即病情重的患者更多地采取了静脉治疗。至于两种治疗方法的利弊及选择，有待进一步的临床观察。

2、辅助全身激素治疗：在本研究中，2004年之前仅有12.5%的患者辅以全身激素治疗，而2004年之后有76%的患者联合激素治疗。由于ARN是一种病毒感染性疾病，全身激素治疗曾一度被认为是禁忌的，但随着对疾病的认识和治疗经验的积累，我们也尝试使用全身激素，但前提是必须要足量抗病毒治疗的基础上，激素可以起到减轻炎症反应的作用。但对于累及视神经等严重情况下，是否要采用激素冲击治疗，仍有很大争议，本文作者也未提及，有待进一步的研究和观察。

3、玻璃体腔注射抗病毒药物：在本研究中61%的患者曾接受过至少一次玻璃体腔注药，但是否进行过玻璃体注药治疗与视网膜脱离的发生率并无显著性关系。玻璃体腔注射更昔洛韦是目前我们治疗ARN患者的常规方法，对于减轻玻璃体混浊及视网膜坏死，以及控制病变发展具有一定的疗效。是否需要玻璃体腔注药及治疗的频率，目前仍没有统一的标准，我们期待后续的研究结果。

4、视网膜光凝和玻璃体切除术：是否需要预防性光凝以及玻璃体切除手术的时机，也是目前争论的焦点，本文作者的观点是在玻璃体混浊程度仍允许进行激光的患者，建议进行堤坝式预防性视网膜激光光凝，但常规不进行预防性玻璃体切除术。视网膜激光和玻璃体切除术时机和方式的选择，仍需要进一步的研究和观察。

5、全身抗病毒治疗的副作用：由于绝大多数患者对全身抗病毒治疗耐受良好，我们目前经常忽视其副作用。在本研究中，全身抗病毒治疗副作用发生率为26%，包括急性肾功能衰竭、电解质紊乱、癫痫发作、胃肠道异常、乏力，以及高血压。这提示我们在今后的治疗中要注意监测药物副作用，定期检查肝肾功能及电解质、监测血压变化等。

以上是我在阅读这篇文献时的总结，希望对大家今后在ARN的诊治方面有所帮助，也期待有更多病例的前瞻性临床研究，能够更好地回答上述的问题。