视力预后风向标 黄斑区视网膜下结节

Coats病是一种以视网膜毛细血管和微血管异常扩张为特征的外层渗出性视网膜病变，主要发生于年轻男性，常伴有视网膜内或视网膜下脂质渗出，重者甚至发生渗出性视网膜脱离。Shields曾根据是否合并黄斑中央凹渗出物和渗出性视网膜脱离对该病进行分期，以期预测视力预后。“黄斑中心凹下结节”或“灰白色结节”等名称常被用于形容Coats病患者黄斑中心凹或后极部的纤维化结节病变，通常伴有血管组织的异常，易被误诊为脉络膜肿瘤或黄斑脉络膜新生血管。

瑞士洛桑大学的ALEJANDRA等人回顾性分析了1989年至2015年就诊于Jules-Gonin眼科医院并诊断为Coats病的患者，观察分析了合并黄斑中心凹下结节的患者，并提出了新的临床分期方法。研究共收录101名患者，从中纳入40名2B或3A1期的患者。其中21人(52.5%)出现黄斑中心凹下结节，这21人及另外3名有中心凹下渗出但无结节的患者(15.8%)均进展为黄斑纤维化瘢痕，平均发生时间为11.0±2.6个月。不伴有黄斑中心凹下结节但是视力预后差的原因主要包括：2B期的3只眼出现黄斑萎缩；3A1期的4只眼中2只眼发生牵拉性视网膜脱离(n=2/4)，1只眼黄斑纤维化(n=1/4)，1只眼黄斑萎缩(n=1/4)。在荧光造影早期，黄斑中心凹下结节表现为低荧光区域，晚期持续低荧光或出现轻微的荧光渗漏，在发生黄斑纤维化后表现为界限清晰并持续增强的高荧光（图1）。OCT上可以看到结节呈中心凹下边界清楚的高反射伴后方声影，平均高度0.7±0.3mm，视网膜增厚（图2）。101例患者中11例进行了眼球摘除手术，其中9例进行了病理分析（图3），1例4期Coats病患者MSB染色显示结节主要成分为蛋白质堆积，包括纤维蛋白（蓝色部分）、梭形细胞、巨噬细胞和一些色素细胞。研究推测，结节首先贴附于RPE层后再向视网膜神经上皮层下发展，在纤维化过程中形成。最后，研究组得出的结论是黄斑中心凹下结节可以预测Coats病患者黄斑纤维化和视力预后。其中2B期的患者视力受黄斑中心凹下结节影响更大(P=0.01)且更有评估价值，3A1期可能出现其他导致视力严重丧失的病因如牵拉性视网膜脱离，因此缺乏评估价值。同时，文章提出了新的Shields分期，建议将2B期细分为：2B1期无黄斑中心凹下结节，2B2期伴有黄斑中心凹下结节。基于文章的回顾性研究性质及受限于患者年龄较小、辅助检查不配合等原因使部分病例无法最终确诊，文章也存在一些缺陷。

短评：

Coats病患者初诊时是否合并黄斑区渗出是预测患者预后的重要指标，此前的Shields分期将是否合并脂质渗出以及脂质渗出的位置作为分期的依据，认为存在黄斑脂质渗出（2B期）的患者视力预后要比无黄斑区脂质渗出（2A期）的患者差。但此分期未将黄斑区视网膜结节作为分期依据。本回顾性研究表明中心凹视网膜结节的发生率较高，约有一半的2B或3A1期的患者会发生，中心凹结节均会进展为黄斑瘢痕纤维化严重影响视力预后，因此建议将2B期患者按照是否合并中心凹下结节进一步分为2B1和2B2期，以帮助医生和患者预测视力预后。中心凹下结节发生的具体机制尚不明确，推测与脂质渗出后新生血管化有关，病理上除了蛋白质沉积，也与血管组织相关。因此玻璃体腔注射抗VEGF药物显示出一定的治疗效果，但抗VEGF治疗有可能加速纤维化的过程，影响患者的视力预后，所以目前对使用时机和使用方案还存在争议，还需要设计合理的前瞻性研究来使得治疗更规范化。