如何鉴别IRMA和NVE? FA outSD-OCT in?

你会鉴别IRMA和NVE吗？如果你还想着用荧光造影，那么你可能已经out啦。最近发表于AJO上的一篇研究追溯了糖尿病视网膜病新生血管生成的最初组织学定义，采用SD-OCT评估视网膜新生血管异常结构，以此鉴别NVE和IRMA并为其分期。

增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）最早由Manz在1876年报告，其与非增殖期视网膜病变的主要差别在于新生血管突破内界膜生长入玻璃体中的组织学特征。

EDTRS研究于1984年指出视网膜内微血管异常（intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA）是指视网膜静脉节段状迂曲、扩张，直径由勉强可见到31um不等。严重的IRMA是DR进入增殖期的重要危险因素，因此，IRMA被视作NPDR终末期的重要临床标志，判定IRMA在指导治疗中有着非常重要的作用。但在临床中如何判定IRMA却始终存在争议。

在早期的EDTRS及DRS的一系列重要实验中，视网膜新生血管（Neovascularizationelsewhere,NVE）与IRMA的鉴别均基于眼底照相。尽管EDTRS确认DR在FA中荧光素渗漏的原因包括IRMA及新生血管生成，但FA结果仅仅是作为对眼底检查及彩照的补充，而非分期依据。但课本却常认为IRMA在FA中无或仅有很少荧光素渗漏，并以此作为其与NVE的鉴别依据。

目前，商用SD-OCT已经可以检测并评估内界膜破裂及视网膜、视盘新生血管造成的玻璃体后界膜破坏，但尚未有人使用OCT对IRMA及NVE进行鉴别。

最近，英国科学家们首次采用SD-OCT对IRMA及NVE进行鉴别。该研究纳入8位糖尿病患者共23处眼底病变。研究者首先基于临床观察及眼底彩照将23处病变判定为NVE或IRMA，然后分别独立采用SD-OCT及FFA对病变进行检查，并分别由两位研究者对结果进行分析。对于FA，研究者将病变分为“有渗漏”和“无渗漏”两类；对于SD-OCT，研究者将病灶按以下几项图像特征对其进行分期及鉴别：（1）无内界膜破裂的视网膜内表层高反射点（I期IRMA）；（2）无撕裂的内界膜凸起（II期IRMA）；（3）内界膜撕裂（I期NVE）；（4）新生血管沿玻璃体后界膜生长，未突破后界膜（II期NVE）（4）玻璃体后界膜撕裂、玻璃体腔高反射点（III期NVE）；（5）玻璃体后脱离。研究发现，除玻璃体后脱离外，其余四项SD-OCT的图像特征在IRMA与NVE之间均有显著差异（P=0.0005-0.008）。而10例临床鉴定为IRMA的病灶中有5例具有荧光素渗漏，另5例则没有。而在临床鉴定为NVD或NVE的13例病灶中，有12例表现有荧光素渗漏。

临床检查、SD-OCT及FA三种检查手段的检查结果具有中等一致性（Fleiss'kappa检验，k=0.48）；临床检查和SD-OCT评价NVE的结果具有高度一致性（k=0.72）；临床检查和FA渗漏评价NVE的结果具有低度一致性（k=0.25）而SD-OCT和FA渗漏评价NVE的结果没有一致性（k=0.249）。

荧光造影一直被视作评价NVE的重要手段，但其并不能作为NVE的判定标准，因为毛细血管扩张及微血管异常也会造成荧光素渗漏。从NVE的定义上说，突破内界膜是其独一无二的特征，在本文中，应用SD-OCT与传统临床观察判断的一致性高达84.6%。文章认为，视网膜内层高反射点代表着小胶质激活细胞或新生血管，它仅仅发生于IRMA和活跃的NVE中，而不表现在纤维化且不发生荧光素渗漏的不活跃NVE中，显示该患者需密切观察；IRMA发展为NVE时会经历内界膜凸起，再发生内界膜撕裂。新生血管先沿水平部生长，而在发生玻璃体后界膜撕裂后，血管渗漏会造成内界膜与玻璃体后界膜之间的潜在腔隙，新生血管便会跨越后界膜水平生长入玻璃体腔内。因此，从IRMA到NVE的发展是一个连续的过程，基于SD-OCT的分级可以评价NPDR和PDR的危险程度。

本研究认为，SD-OCT联合FA对于NVE和IRMA的评价体系，可以帮助我们在临床实验中更好地判定药物的有效性，提供随访的重要节点。

当然，本研究还存在一些问题，比如周边部的NVE和IRMA在SD-OCT中比较不容易被扫到，而且，使用SD-OCT评价时需要多次扫描，因为一次扫描可能会漏掉内界膜凸起现象。

图114个月期间，单一DR视网膜病变自IRMA进展为NVE的过程。首行右，视网膜内层高反射点状信号；第二行右，首行照片拍摄4月后，同一病灶进展为更明显的内界膜凸起，不伴内界膜撕裂；第三行右，第二行照片拍摄5月后，内界膜凸起范围更大，不伴内界膜撕裂；第四行，第三行照片拍摄5月后，左图显示细小新生血管长出，右图显示内界膜撕裂，新生血管长入玻璃体后界膜。

原文：ReevaluatingtheDefinitionofIntraretinalMicrovascularAbnormalitiesandNeovascularizationElsewhereinDiabeticRetinopathyUsingOpticalCoherenceTomographyandFluoresceinAngiography.AmJOphthalmol.2015Jan;159(1):101-10.e1.doi:10.1016

短评：

IRMA和小的NVE在临床鉴别中确实不太容易，眼底彩色照相和FFA是常用的方法。本研究提供了一种新的鉴别方法，即SD-OCT。SD-OCT可以直观的看到内界膜的凸起和撕裂，并显示新生血管的形态，准确性高，为鉴别IRMA和小的NVE提供了一种新的手段。但SD-OCT扫描范围有限，尤其是周边不容易检查，而且扫描之间有间隔，很容易漏掉细微的病变，因此在实际临床应用中可能有很大的局限性。但本文的研究思路很值得学习，糖尿病患者中IRMA和NVE常见，SD-OCT也应用了好几年，却很少有人想到进行深入的研究。因此利用目前的条件多进行原创性的工作是我们每个眼底医生应该要考虑的问题。