角膜内皮移植术后黄斑囊样水肿

大泡性角膜病变(BK)是临床上常见的致盲性角膜病,其不是一个独立的疾病,而是一种临床征象。在正常角膜，内皮细胞的泵功能可以维持角膜处于相对恒定含水量。在例如Fuch’s角膜内皮营养不良、白内障取出时损伤等原因造成角膜内皮细胞大量死亡或者损伤时，失去液体屏障和主动液泵功能，液体就进入基质和上皮，造成角膜基质水肿、上皮下水肿。随着液体积累，角膜上皮形成水泡状隆起，最终水泡破裂将液体释放出去。导致患者视力下降和眼痛。

后弹力层剥除自动板层刀角膜内皮移植术(DSAEK)是将病变的后弹力层和内皮撕除，然后用自动角膜板层刀制作很薄的带有部分后基质的角膜内皮供体移植给患者。对大泡性角膜病来说，DSAEK治疗效果显著。50%以上的患者术后视力能达到0.5以上。

然而，有文献报道即使手术成功，仍有部分患者视力恢复不良，分析原因可能与角膜厚度和后角膜曲率发生改变，以及供体受体界面之间的散射增加等因素有关。作者还是推测术后视力恢复不良可能不仅与角膜结构有关，也和术后继发黄斑囊样水肿（cystoidmacularedema，CME）有关。角膜移植术后CME的发生率和相关的发生原因目前尚未明确，本文通过OCT和详细的眼底检查，前瞻性地研究了CME的发生率危险因素。

本文对2011年6月至2015年12月期间在日本东京BaptistEyeInstitute,接受DSAEK手术的334名连续患者进行了，Topcon3DOCT1000或HeidelbergSPECTRALIS检查，来评估解剖意义上的CME。界定范围是在术后1个月表现出明显的黄斑囊样水肿，且术前或术后5天内没有黄斑水肿。

本研究排除的患者有：1联合白内障手术的患者(n=86)；2伴有视网膜异常的患者(n=27)；3不能拍到清晰OCT的患者(n=25)；4未能获取OCT图像的患者(n=54)。对造成BK的发病原因包括：青光眼相关因素如原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼、假性囊膜剥脱性青光眼，白内障手术（人工晶体眼或无晶体眼），预防氩激光虹膜周边打孔术，Fuch’s角膜内皮营养不良，其他包括巨细胞病毒性角膜炎、虹膜角膜内皮综合征、后部多形性角膜营养不良，化学损伤、放射状角膜切开术、穿透性角膜移植术和其他未知因素。通过单变量和多变量逻辑回归分析这些因素和黄斑水肿发生之间的关系。并校正了年龄、角膜移植术史、前葡萄膜炎、糖尿病等因素。

在334名患者中，有142名（59男，83女，70.6±13.2岁）符合纳入标准。OCT检查发现术后一个月发生CME的有18个病人，占12.7%。根据病因分类制作的术后1月黄斑水肿发生率的统计图（表1），可以看出在青光眼相关性疾病患者中，术后黄斑水肿发生率最高占20.4%，而Fuch‘s角膜内皮营养不良患者中比例最低7.1%。之前美国和德国报道的DSAEK术后CME发生率为4%-13%，该研究提示合并青光眼相关疾病的患者DSAEK术后发生CME的几率可高达20.4%.。与白内障患者相比，青光眼患者房水中多种炎性细胞因子的表达增高，如白细胞介素-6、单核细胞趋化因子-1，和白细胞介素-8等。接受DSAEK的青光眼大多都经历过复杂的抗青光眼手术，急性发作病史，导致瞳孔扩张、变形、虹膜严重破坏，从而破坏了血-房水屏障，导致前房内持续的炎症反应。这些因素导致青光眼患者术后CME的发生。

角膜移植术后视力恢复不良的患者应警惕黄斑囊样水肿的可能性。

典型病例：76岁女性，原发性闭角型青光眼，大泡性角膜病变处于进展期，视力降到了0.1。术前黄斑正常，术后1月发生CME。在滴用溴芬酸后,术后3个月黄斑恢复，视力提高到0.4。

述评：

随着角膜内皮移植手术的开展，角膜移植手术也逐渐向屈光性手术的方向发展。小切口微创技术，自动板层刀和飞秒激光辅助的角膜内皮移植术以及后弹力层内皮移植术都使角膜移植手术后患者视力的恢复得到极大的提高，获得0.5或者更高的术后视力已经逐渐成为常规结果。

然后，总有部分患者，手术后角膜内皮恢复良好，角膜屈光状态接近正常，但是视力却没有良好恢复，除角膜因素外，黄斑水肿的因素常被我们忽视。前节手术后医生常会忽略患者眼底的情况，该研究也提醒我们，角膜术后要注重眼底的全面检查。

我们知道DSAEK术中，前房和玻璃体的波动相对较小，因此发生黄斑水肿的原因可能与玻璃体牵拉关系相对小一些。因此与术后或术前存在的眼内炎症有更大的关系。青光眼患者常常合并虹膜异常、变形和粘连等改变，导致眼内炎症因子增多。因此，DSAEK术后发生CME的几率也大大增加，本文的分析也比较符合我们的理解。

但是，文章较简短，对术中是否同时进行白内障手术、人工晶体手术、抗青光眼手术、虹膜手术等并未进行充分和明确的描述，因此我们很难判断以上手术导致的玻璃体牵拉与黄斑水肿是否也有相关关系。此外该研究样本量相对较小，且仅对术后1个月患者CME进行了评估，对于术后CME的恢复和预后也很难得出结论，因此作者正在做一个更大样本长期的研究，我们也期待后续的相关报道。