白内障手术后黄斑水肿可以预防吗？

随着科技日新月异的发展，白内障手术日臻成熟，术后效果良好，甚至已成为人们眼中的“小手术”。但即使在如今技术十分成熟的情况下，仍有约2%手术顺利的患者，也会在术后出现不同程度的黄斑水肿（ME），进而明显影响视力预后，如果术中出现后囊破裂、虹膜损伤等情况，ME的发生率甚至可以高达20%。对于已有视网膜病变的糖尿病患者，术后出现ME或水肿加重几乎成了不可回避的问题。既往已有研究发现NSAIDS类药物0.1%奈帕芬胺每日3次滴眼可以有效降低白内障手术后ME的发生，近期两项大规模3期临床试验发现0.3%奈帕芬胺一天一次滴眼也不失为有效的预防方法。

2项临床试验共纳入近1200例需行白内障手术的非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，按照1：1随机分成实验组和对照组，均行小切口白内障超声乳化术，实验组患者术前1天、手术当日给予0.3%奈帕芬胺一天一次滴眼，术后继续用药至第90天。对照组则相同时间给予相同剂量的安慰剂。按照术后OCT测得中心视网膜厚度（CSMT）较术前增加＞30%为ME；按照ETDRS视力术后14天较前增加15个字母并维持稳定至术后90天为第二观察指标。术后90天比较两组患者黄斑水肿发生率、视力稳定情况及不良事件的发生。

两项实验中完成全部随访并纳入统计者分别为598例（实验组298例，对照组300例）和582例（实验组289例，对照组293例），在ME的发生率方面两组得到了相似的结果，ME多出现于术后30天，实验组术后90天内ME的发生率平均仅为4.1%，显著低于对照组（15.9%）（图1、2）。术后视力方面两项研究结果不尽相同，研究1得出的结果是实验组术后90天平均视力77.2个字母，显著高于对照组（67.7个字母）；而研究2中，实验组和对照组视力分别为65.4和65.9个字母，无显著差异（图3）。研究者又对研究2中人种、DM病程等加以分析但均未发现单一因素可以解释视力结果，但研究者认为，由于研究1和研究2分别主要在北美和欧洲展开，因此人种的差异可能会是影响因素之一。

综上，0.3%奈帕芬胺每日一次滴眼可以有效降低白内障手术后ME的发生率，研究1中，术后视力也可以得到明显的提升。但对于白内障术后晚期黄斑水肿发生率的影响仍需更长时间的观察。

参考文献：

SinghRP,LehmannR,MartelJ,etal.Nepafenac0.3%afterCataractSurgeryinPatientswithDiabeticRetinopathy:Resultsof2RandomizedPhase3Studies[J].Ophthalmology,2017,124(6).

点评：

白内障术后黄斑水肿是老话题，随着白内障手术技术日益成熟，术中不可控因素对医生的困扰有所减少，但术后黄斑水肿的困扰持续存在。即使手术顺利，仍有约2%的白内障患者会在术后出现不同程度的黄斑水肿，明显影响预后视力和患者感受。研究显示术后滴用非甾体抗炎药可以显著降低黄斑水肿发生率，基于此，很多医生在临床工作中对白内障术后患者常规使用非甾体抗炎药。但这些非甾体抗炎药的使用频率一般是每天三次或四次，药物使用次数越多则患者依从性越差，此外也会增加眼表负担。本研究是一种局部用非甾体抗炎药0.3%奈帕芬胺的3期临床试验，试验以术后黄斑水肿发生率较高的NPDR患者为研究对象，对0.1%奈帕芬胺每天使用一次的效果进行了观察，研究发现0.3%奈帕芬胺一天一次滴眼能有效预防NPDR患者黄斑水肿发生。这项研究对临床工作很有帮助，一天一次的用药方案简便易行，对患者生活影响小，研究通过数据优化了用药方案，从而进一步提高了患者的生活质量。虽然本研究的对象是NPDR患者，但推测这一方案对一般白内障患者也适用，但需要进一步的研究证实。