内分泌紊乱也能波及脉络膜 确有其事

近年来，得益于OCT技术的不断飞跃，脉络膜相关研究也获得了飞速发展。已知脉络膜厚度与年龄、性别、眼轴、屈光度、系统性疾病及多种眼部疾病密切相关。内分泌系统在人体内发挥重要的调节作用，那么脉络膜厚度是否也和体内激素水平相关？既往的观察发现，中浆患者脉络膜增厚，而中浆好发于A型人格人群，中浆患者内源性皮质醇水平明显升高1。并且，脉络膜厚度具有早晨厚、傍晚薄的日间波动特征2，这恰好与血皮质醇浓度的昼夜节律相吻合。然而，尽管Karaca等人3曾提出脉络膜增厚与ACTH升高有关，其结果却值得推敲，也从没有其它研究能够证实内源性皮质醇水平与脉络膜厚度相关。近年来不少研究观察到中浆患者脉络膜大血管扩张、小血管受压这一现象，并提出了“脉络膜肥厚（Pachychoroid）”的概念，是否脉络膜肥厚也和内源性皮质醇水平相关？尚无研究涉及。

陈有信教授及团队的一项研究成果近期发表在Retina杂志4。该研究纳入内源性Cushing综合征患者及年龄、性别、眼轴长度严格匹配的健康对照，为所有研究对象进行12.0mm的黄斑区放射线SS-OCT扫描，测量中心凹下脉络膜厚度（CCT），观察扫描区域内有无脉络膜肥厚现象、浆液性脉络膜视网膜病变，并且将Cushing综合征患者的CCT与其晨间血游离皮质醇（F）、24小时尿游离皮质醇（24UFC）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等多种激素水平进行单因素、多因素分析。

本研究共纳入49例Cushing综合征患者，包括44例垂体ACTH腺瘤患者，及5例肾上腺腺瘤患者。研究发现，Cushing综合征组的脉络膜显著厚于健康对照组（371.6&plusmn;114.9μm和320.0±74.0μm,P=0.002），其中垂体ACTH腺瘤患者、肾上腺腺瘤患者平均CCT均高于对照组。脉络膜肥厚的发生率也显著高于对照组（53.1%，24/49和14.3%，7/49，P<0.001）。

单因素分析显示，脉络膜增厚与低龄、短眼轴、高糖化血红蛋白、24UFC升高均呈现相关性，而与平均动脉压、ACTH、血F水平无显著相关。多因素分析显示，24UFC升高与脉络膜增厚显著相关，24UFC每上升100μg，CCT增加11.7μm（P=0.007）（表1）。单因素分析显示，脉络膜肥厚与24UFC和血F呈现相关性，而与年龄、眼轴、糖化血红蛋白水平、平均动脉压及ACTH无显著相关。多因素分析显示，24UFC升高与脉络膜肥厚现象显著相关，24UFC增加一倍，出现脉络膜肥厚现象的可能性是原有的4.51倍（P=0.03）（表2）。

值得一提，本研究在49例Cushing综合征患者中共发现6例患者发生了浆液性脉络膜视网膜病变（3例双眼、3例单眼），病变常具有小范围、多灶性的特点（图1）。本研究印证了Cushing综合征患者脉络膜增厚的现象，并首次证实，24UFC升高而非ACTH升高，是脉络膜增厚及脉络膜肥厚的相关因素。

参考文献:

GargSP,DadaT,TalwarD,BiswasNR.Endogenouscortisolprofileinpatientswithcentralserouschorioretinopathy.BrJOphthalmol1997;81:962-964.

MrejenS,SpaideRF.Opticalcoherencetomography:imagingofthechoroidandbeyond.SurvOphthalmol2013;58:387-429.

KaracaC,KaracaZ,KahramanN,etal.IsThereaRoleofACTHnIncreasedChoroidalThicknessinCushingSyndrome?Retina2017;3:536-543.

WangE,ChenS,YangH,YangJ,LiY,ChenY.ChoroidalthickeningandpachychoroidinCushingsyndrome:correlationwithendogenouscortisollevel.Retina.2017Dec20[Epubaheadofprint]

短评：

随着OCT技术的不断发展，眼底病医生对于脉络膜清晰成像的追求从未停歇。同时，关于脉络膜的影像学、结构学研究也日益丰富。本研究创新性地将SS-OCT应用于内源性Cushing综合征患者，利用SS-OCT超强的深层成像能力，使得Cushing综合征患者的脉络膜改变一览无余，获得了许多关于脉络膜结构的新认识。既往Karaca等人的研究，受到分析方法所限，将脉络膜增厚归因于ACTH水平的异常改变。肾上腺腺瘤患者由于ACTH被抑制，低于正常水平，其脉络膜增厚现象难以用ACTH的变化来解释，因此Karaca等人的结论值得怀疑。本研究首次将脉络膜增厚和肥厚的相关因素锁定为24UFC水平，而非ACTH或血F，提示体内肾上腺皮质激素分泌总量与脉络膜厚度及特异性结构改变相关。需要特别强调的是，脉络膜增厚与脉络膜肥厚是两个相关但有所区别的概念。脉络膜增厚是指脉络膜厚度高于正常参考水平，在研究中，通常采用中心凹下脉络膜厚度来反映整体脉络膜厚度，也有研究在中心凹旁多点测量脉络膜厚度，从而更为全面地反映脉络膜厚度。与之不同，脉络膜肥厚（Pachychoroid）是近年来提出的概念，有学者将其粗略定义为脉络膜Haller层大血管显著扩张、Sattler层及毛细血管层显著受压变薄，并无定量标准可循，本研究发现，脉络膜肥厚表现可以是广泛性的，亦可以是局灶性的，这通常与OCT扫描的范围和密度相关，因此在判断脉络膜肥厚与否时，存在一定的主观性。

本研究该结果为脉络膜研究开辟了全新的视角，揭示了内分泌因素在脉络膜解剖、生理、甚至病理过程中的重要作用。同时，本研究将SS-OCT用于脉络膜全层成像，展现了SS-OCT对于脉络膜成像的巨大优势，也预示着眼底病医生对于脉络膜结构的认识还将不断深入。