知否如何解读脉络膜的OCTA表现？（上）

光学相干断层扫描血流成像技术（OCTA）自2013年问世以来，已越来越广泛地应用于各种视网膜、脉络膜疾病的观察和研究，在安全性、对血管细节成像的清晰程度和定量功能方面较传统的血管造影有其独特的优势。随着OCTA技术的不断成熟和成像深度、质量的提高，其在脉络膜疾病方面的应用也越来越多。本文将对多种眼底疾病的脉络膜OCTA表现进行详细描述和总结，揭示其在脉络膜血流评估中的应用价值。

正常脉络膜的OCTA表现

由于RPE和CC对光线散射造成的信号衰减，Sattler中血管层和Haller大血管层的血流在OCTA上显示不清，因此OCTA主要聚焦于脉络膜毛细血管层（CC）。通常，图像选取的CC层范围是从Bruch膜往下的10-30μm厚的区域，正常脉络膜毛细血管层的OCTA表现为颗粒状亮区与小的黑色暗区相间，这些暗区以往称为脉络膜流空灶（flowvoids），现改称为信号缺失灶（signalvoids）。以前认为信号缺失区代表脉络膜毛细血管丢失或血流下降，但通过对脉络膜组织学更深入的研究发现，正常脉络膜毛细血管间也存在着血管间隙（theintercapillaryspaces），因此信号缺失灶可能也代表生理性或病理性血管间隙的扩大，如年龄增长、高血压、近视、年龄相关性黄斑变性（AMD）等。OCTA可定量计算出信号缺失灶的数量、大小和总面积，用于评估脉络膜的血流情况。CC层存在一些无功能毛细血管（鬼影血管），亦表现为血流信号的缺失，并随着年龄增长而增多，使CC层总体平均血流密度下降。

上图为正常人脉络膜毛细血管层切片（视网膜面），可见高度吻合的血管和特征性血管间隙；下图为使用SD-OCTA设备6*6mm扫描模式获得的正常人CC层拼接图像，由颗粒状亮区（血流信号区）和暗区（信号缺失灶）间杂而成，浅层视网膜血管的投射伪影已被减除，代之以这些血管的暗影。

CC层OCTA图像的伪影

解读CC层的OCTA图像比较具有挑战性，其中一个重要原因，就是伪影的存在：包括1）分层错误，2）投射伪影，3）遮挡伪影。前两者比较好理解，在OCTA其他各层的图像分析中都存在；而遮挡伪影，在脉络膜CC层的OCTA图像解读中，意义尤为重要。例如，2016年的一篇报道显示，SS-OCTA系统比SD-OCTA系统在评估AMD有drusen时的CC层更有优势（图2）。

(A)SD-OCTA的CC层Enface图像显示，drusen下有数个信号缺失灶，而同一部位SS-OCTA(B)和结构OCT(C)图像则没有信号的缺失，提示SD-OCTA上观察到的信号缺失区，很可能是伪影。

疾病状态下脉络膜的OCTA表现

A．近视：

脉络膜与近视关系密切，如脉络膜可通过厚度的动态变化调节屈光状态，脉络膜也对近视眼巩膜的生长和重塑起调节作用。近视可并发多种眼底病变，如近视性黄斑病变、漆裂纹、脉络膜视网膜萎缩和脉络膜新生血管（CNV）。

OCTA图像显示，近视眼CC层信号缺失灶的面积较健康对照增大，且随着近视度数加深，CC信号丢失越严重（图3）原因可能是扩大的眼球使脉络膜毛细血管网被拉伸从而变得稀疏。脉络膜视网膜萎缩区对应OCTA表现为RPE和CC丢失，从而透见下方的中大血管。漆裂纹则表现为CC的部分丢失。OCTA也是近视性黄斑新生血管（myopicmacularneovascularization,MMNV）的有效诊断工具之一。

一名-6D的41岁男性高度近视患者CC层OCTA图像(B)一名-9D的55岁女性高度近视患者CC层OCTA图像(C)一名-10.5D的61岁女性高度近视患者CC层OCTA图像，白色箭头显示信号缺失灶，三者的面积随着屈光度增加而增加。

B.年龄相关性黄斑变性

组织病理学研究显示，存在玻璃膜疣的AMD患眼，其CC层鬼影血管（无功能血管节段）增多，CC丢失在AMD不同时期持续进展。

SD-OCTA显示早/中期AMD的CC层信号缺失灶面积增大，血流密度显著降低，这些研究是在扣除了drusen遮挡伪影的面积后得出的（图4）；SS-OCTA则显示血流密度降低的区域主要局限于玻璃膜疣下及环绕玻璃膜疣周围的CC区。

对侧眼分别为nAMD(A)和中期AMD(B)的中期AMD患眼3x3-mmCC层图像，以及正常眼(C)CC层图像。黄色和红色区域分别对应于drusen以及浅层视网膜血管下的CC区域，它们都被从信号缺失灶分析中扣除了。蓝色代表信号缺失灶。注意对侧眼为nAMD的中期AMD患眼(A)相较于其他两者，有更大的平均以及总体信号丢失灶面积。

网状假性玻璃膜疣（reticularpseudodruson,RPD）患眼CC层血流显著低于玻璃膜疣患眼，且降低程度与RPD的数量相关，提示脉络膜毛细血管层在RPD的发生中起重要作用。

初期地图样萎缩（nascentgeographicatrophy,nGA）患眼萎缩区下对应的脉络膜毛细血管局灶性血流减少（图5）。

(A)结构OCTB扫描显示初期地图样萎缩几个特征性表现，包括OPL和INL的下陷（白色箭头）。(B)enfaceOCTACC层显示初期地图样萎缩区域存在更多的信号缺失（白色箭头），提示更严重的内层脉络膜缺血。(C)这些信号缺失与结构OCTenface图像的信号降低并不对应，提示前者不是由遮挡伪影产生。

OCTA显示地图样萎缩（GA）下对应的CC血流显著减少，GA边缘外也可见轻微的CC血流损害，提示在RPE显著萎缩之前就已经发生CC层的损伤。

(A)自发荧光显示中心凹附近一处低自发荧光区域，与RPE及外层视网膜萎缩相对应。(B,C)OCTA显示萎缩区域CC层血流减少，使得中、大脉络膜血管显露增加

C.脉络膜增厚性疾病

此类疾病包括脉络膜增厚性色素上皮病变（pachychoroidpigmentepitheliopathy,PPE）、“中浆”（centralserouschorioretinopathy,CSCR）、脉络膜增厚性新生血管病变（pachychoroidneovasculopathy,PNV）以及脉络膜息肉状血管病变（polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）。最近，局灶性脉络膜凹陷（focalchoroidalexcavation）以及视乳头周围脉络膜增厚综合征（peripapillarypachychoroidsyndrome）也被纳入了这一类病变。

OCTA可观察到在脉络膜增厚区68%有CC信号缺失灶，提示脉络膜大血管的病理性扩张可能与内层脉络膜缺血相关。

i.中心浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）

OCTA上病灶表现为低灌注区域外周环绕高灌注区，与ICGA晚期着染的位置相对应，在半量PDT三个月后可观察到病灶消失。这些高灌注可导致CC血管内的静水压增高，造成血-视网膜外屏障的破坏，最终使得液体从脉络膜高通透性的血管壁渗出积聚于视网膜下。同时，OCTA也是检测和随访观察CSC并发CNV的有效工具。

ii.息肉样脉络膜视网膜病变（PCV）

OCTA显示的动脉瘤既可以是高血流信号也可以是低血流信号的圆形结构。OCTA的研究以显示动脉瘤通常由新生血管复合物滋养，提示PCV其实来源于1型CNV。

第一部分完。

欲了解更多眼底疾病的脉络膜OCTA表现（包括糖尿病、炎症性疾病、视网膜遗传性疾病等），敬请期待下回分解~~~

参考综述：BorrelliE,SarrafD,FreundKB,SaddaSR.OCTangiographyandevaluationofthechoroidandchoroidalvasculardisorders.ProgRetinEyeRes.2018.(PMID:30059755)

点评：

近年来OCTA研究大热，各种疾病均有开展，但脉络膜方面的研究相对较少，这样一篇专门对各种眼底疾病脉络膜OCTA改变特点进行综述的文章，更是难得一见，非常值得阅读。今后的临床工作，我们又多了一种帮助诊断、随访的工具，那就是监测脉络膜毛细血管层的血流变化，很多是具有提示意义的。