视网膜自体移植治疗难治性黄斑裂孔

对于经历过一次玻璃体切除术后仍未愈合的黄斑裂孔，即使再次手术，手术成功率也很难超过70%。而且二次手术时因裂孔周围的内界膜已剥除，往往需要联合其他术式，如内界膜移植、硅油填充、机械性按摩裂孔周围等方法，但这些术式各有利弊，都有一定局限性。本文作者采用自体视网膜神经上皮层移植的方法来治疗此种难治性黄斑裂孔，进行了多中心的临床研究，得到了满意的治疗效果。

本研究一共选择了41名黄斑裂孔患者，这些患者曾接受过1-3次玻璃体切除联合内界膜剥除手术或其他术式（平均1.5±0.94次），术后黄斑裂孔均未闭z合。术前裂孔基底直径平均为1468.1±656.4μm（621-2600μm），平均内开口直径为825±422.5μm（范围336-1649μm）。手术时先进行常规23G或25G玻璃体切除，尽可能切干净残余玻璃体。随后染色剂（如吲哚菁绿）染色，确定此前内界膜剥除的范围足够大。根据黄斑裂孔孔径，切取中周部视网膜神经上皮层全层移植片，平铺于黄斑裂孔处，再进行气液交换和眼内替代物（如硅油）填充，切取移植片处周激光封闭。

术前患者一般情况

术后随访6-36个月，平均11.1±7.7个月。术后经OCT判断，87.8%的患者达到解剖学愈合，平均视力显著提高（p=0.03），末次随访平均logMAR视力从术前1.11±0.66（0.48~3）提高到1.03±0.51（0.1~2）。logMAR视力提高≥0.3的15只眼（36.6%），视力稳定的17只眼（占41.5%），视力下降的9只眼（21.9%）。术后裂孔愈合的患者中52.3%患者视力提高，13.8%视力下降。未愈合的患者视力均无提高，且20%患者视力下降。椭圆体带缺失直径由术前1777.3±513.8μm（963-2808μm）降低至术后1370±556.9μm（288~2000μm）。并发症包括1例视网膜脱离和1例玻璃体出血。

A：显示一名高度近视患者曾接受一次玻切+内界膜剥除+C3F8填充，术后裂孔未愈合；B：此次视网膜移植片手术后一天，OCT可见移植片填充于裂孔处；C术后两周移植片与周围视网膜组织融合，裂孔愈合。

术后6个月患者黄斑裂孔愈合，且部分椭圆体带重建（白色箭头），视力由0.1提高到了0.3。

一名高度近视黄斑裂孔患者曾接受过多次手术，视力0.1；B视网膜移植联合硅油填充术后一个月，移植片与裂孔融合，视力0.12；C术后6个月（硅油已取出），部分椭圆体带重建（白色箭头），视力0.25。

显示患者视网膜移植片取材处局部前膜形成，B、C、D分别为术后3、6、9个月时的OCT图像。

综上所述，本研究提供了一种新的研究方法来治疗难治性的黄斑裂孔，并且证明了它的安全和有效性，但研究本身也存在一些局限性，如无对照组、手术医生技术差别、术中填充物不同等等，还有待于进一步的研究总结。

评论：

黄斑裂孔的手术治疗可以说是当前的一大热点，尤其是复发裂孔或者未愈合的裂孔。采用的方法有很多，比如再次注气、硅油填充、孔缘松解、内界膜移植、晶体囊膜移植甚至羊膜移植等，都有一定的效果。视网膜神经上皮移植可以说是一大创新，不仅能够促进裂孔愈合，而且能与原先的视网膜融合，在一定程度上恢复丢失感光细胞。可以说，这为黄斑裂孔的治疗带来的一个比较大的突破。但不可否认的是这种治疗方法对视网膜的创伤相对较大，手术技术要求较高，远期预后目前还不能确定，是否就是复发或未愈黄斑裂孔的最佳治疗方法，目前还不好定论。临床上要根据患者的实际情况，来选择合适的治疗方法，比如不少患者单纯松解孔缘联合注气就能取得较好的效果。