当心糖尿病视网膜病变引起玻璃体积血

“医生，我的眼睛里面是不是出血了呀？前几天突然无缘无故地出现了眼前有红色飞蚊、红影飘动，今天早上变成了红色大幕布，视力明显下降。”……

糖尿病视网膜病变，突然出现眼前红色遮挡，伴视力下降，这有可能是发生了玻璃体积血。根据出血量的多少，此时视力可能会逐渐或者突然下降，甚至只有手动或者光感。糖网患者的眼内出血，标志着糖尿病视网膜病变进入了增生期。

1.什么是玻璃体积血？

玻璃体积血并不是眼科的某种疾病，而是一种重要的体征。玻璃体本身无血管，不发生出血。任何原因导致葡萄膜、视网膜血管或者新生血管破裂出血，血液进入并积聚于玻璃体内，则称为玻璃体积血。

玻璃体积血的原因

1、外伤或内眼手术；

2、眼底血管性疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜血管炎、年龄相关性黄斑变性、早产儿视网膜病变、coats病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变；

3、其他还包括玻璃体后脱离、视网膜裂孔与脱离、血液病、Terson综合征、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等。

玻璃体积血的表现

发生出血时，少量出血是患者可能无法察觉，或只有“飞蚊症”，较多的出血发生时患者才会有黑影飘动、红玻璃片遮挡感，反复出血患者可自觉“冒烟”，视力明显下降。

重度积血或反复积血者可并发增生性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、白内障、铁血黄色素沉着、血影细胞性青光眼、溶血性青光眼、玻璃体凝缩、玻璃体机化、玻璃体炎症等。

2.糖尿病视网膜病变并发的玻璃体积血

由于各种原因，糖尿病患者视网膜毛细血管容易闭塞，导致视网膜缺血缺氧，进而诱导产生了血管内皮生长因子（VEGF）。这种因子会导致视网膜产生新生血管，这种血管是不健康的，在其周围还会增生纤维条带，纤维条带的牵拉则会使脆弱的新生血管发生出血，出血较多则会从视网膜穿入玻璃体，引起玻璃体积血。

3.发生玻璃体积血怎么办？

全视网膜光凝治疗（PRP）

对于一般的玻璃体积血，治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗及手术治疗。2016年AAO的糖尿病视网膜病变指南中指出：糖尿病视网膜病变并发的玻璃体积血，属于高危型PDR，应当早期进行全视网膜光凝（PRP），可以有效遏制新生血管的生长。抗VEGF药物作为PRP的替代治疗目前还在研究当中。

手术治疗

有一些患者的玻璃体积血过多，影响了PRP的进行，这个时候应当先做玻璃体切除手术。

手术时机：一般的玻璃体积血的自发吸收需要4-6个月的时间，故以往认为应该先观察3-4个月。但是糖尿病视网膜病变如不能及时清除积血、行PRP治疗，那么视网膜的缺血状态持续存在，最终导致牵拉性视网膜脱离。所以，糖友一旦出现玻璃体积血持续不吸收应当早期进行手术治疗。具体的手术时机目前还需要大规模的临床观察来证实。

抗VEGF治疗

部分糖友在手术前，医生常常会问建议患者先行“打针”治疗，即玻璃体腔注射抗VEGF药物。我们在以前的文章中介绍过抗VEGF药物的作用机制，LANGSU等人的研究发现术前一周注射康帕西普可有效减少术中出血、眼内电凝、手术时间及硅油填充率，在一些病例中可以促使新生血管消退及积血吸收。当然，有关抗VEGF药物对于手术的作用目前还在进一步观察和研究中。

4.如何预防玻璃体积血？

对于疾病，预防大于治疗。糖友们应当控制好血压、血糖及血脂这三大视网膜的危险因素。

其次，早期筛查确诊相当重要。在我国，由于糖尿病的发病年龄与诊断年龄不完全相符，建议1型糖尿病患者青春期前或青春期发病者在12岁开始筛查，青春期后发病这一旦诊断即开始筛查，以后每年1次或根据情况进行随诊；2型糖尿病在确诊时即应当筛查眼底，以后每年1次或根据情况随诊；妊娠糖尿病应在妊娠前或前3月开始检查；非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）中度：每3-12月随诊，重度：每1-3月随诊。

在就诊过程中，病友们应当遵照医生的意见进行必要的检查，及时进行全视网膜激光光凝、抗VEGF、糖皮质激素及手术等治疗，规律随访。糖尿病视网膜病变（简称DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一。

5.糖网延伸阅读

NO.1：糖尿病视网膜病变有多可怕？

2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组发布了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》指出，中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%，DR的主要危险因素包括：高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病、肥胖、易感基因等。

指南建议：2型糖尿病一经诊断，尽快进行首次全面的眼科检查。另外,由于糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变密切相关，所以伴发微量白蛋白尿也需检查有无DR。换句话说，黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不平衡，但有74.2%的糖尿病视网膜病变患者合并黄斑病变，就可能影响视力。

糖尿病患者如果出现以下眼部症状时要尽快就医：视力下降、视物变形、看东西时伴有闪光感、眼前漂浮物增多、看东西有黑影遮挡等。

NO.2：糖网的眼科常规检查有哪些？

初次体检：视力、眼压、裂隙灯、眼底检查。眼底检查中有：

1.免散瞳眼底照相：操作简便，非眼科人员即可操作，对糖尿病早期眼底病变筛查很必要。

2.荧光素眼底血管造影（（FFA）：可动态观察眼底毛细血管循环情况，渗漏情况，以及激光治疗效果进行前后对比。

3.光学相干断层扫描（OCT）：更为敏感和直观，对诊断视网膜黄斑水肿（DME）及追踪观察激光疗效较好。

NO.3：糖网分为几个阶段？复查的频率？

一般来说，糖尿病引起的眼底病有一个过程，血糖控制越不好，病变症状越快。这一过程按照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》分为“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期为非增生期，Ⅳ～Ⅵ期为增生期）

第Ⅰ期（轻度非增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出。

第Ⅱ期（中度非增生期）：介于轻度非增生期与重度之间，可有出血、硬渗或棉絮斑。

第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限视网膜出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉呈串珠样改变，或者至少1个象限发现视网膜内微血管异常。

第Ⅳ期（增生早期）：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管（这些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供应营养）。

第Ⅴ期（纤维增生期）：出现纤维膜，或伴视网膜前出血或玻璃体出血。

第Ⅵ期（增生晚期）：牵拉性视网膜脱离合并纤维血管膜，可合并玻璃体出血，包括虹膜和房角的新生血管。

首次检查眼底后：

未发现糖尿病性视网膜病变的患者，需每年检查一次眼底；

发现轻度到中度糖尿病性视网膜病变的病人需每六个月检查一次，并进行相应的治疗。

NO.4：激光是如何起作用的？

人的眼球好比一个全自动的照相机，而视网膜好比底片。眼底激光是利用热效应在视网膜上形成密集的光凝点。

光凝可以封闭渗漏点，以减少视网膜水肿和玻璃体出血；光凝也可以破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退缩，预防以后再生的新生血管，保存现有的视功能。

NO.5：激光治疗的适应证?

增生期糖尿病视网膜病变患者必须进行激光治疗。玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离累及视网膜前出血和纤维血管增生、早期虹膜新生血管均是手术的适应证。

具体治疗和后续手术适应证还需要由眼科医生决定。

目前糖网的主流治疗方法主要包括：激光治疗，还有抗VEGF药物或激素的眼内注射或眼周注射，它可以有效减轻视网膜水肿和出血，也可以为激光或手术治疗做准备。

当病变进展至增殖期，出现大量积血、增殖膜，甚至视网膜脱离时，患者需要手术治疗。

NO.6：激光治疗时疼痛吗?

通常不疼，治疗中有眼胀的情况，这种症状在重复治疗的病人中更常见。如果需要，可给润滑药物缓解不适。

NO.7：激光治疗的基本过程?

1.患者到达后，护士会给患者手术一侧的眼睛点散瞳药物，必要时给予给润滑药物。

2.散瞳达到要求后，患者进入激光治疗室，按医生的要求坐在治疗椅前，关闭照明灯光，摆好体位，治疗时要保持稳定的姿势，眼睛不要随意转动。

3.按要求配合医生，注意控制眨眼。手术医生调节好激光治疗的参数后，将仪器的镜头放置在患者术侧眼睑内。由于激光治疗需要激光进入眼内，因此要求保持睁大眼睛。

但由于患者初次治疗紧张，并且不适应仪器的镜头卡在眼睑内，一些患者可能出现频繁眨眼的现象，影响治疗。此时应注意调整心理、缓解紧张情绪，注意配合治疗。

4.每次治疗的光凝点数200～300点左右。标准的全视网膜光凝范围是从视乳头外1个PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留视盘黄斑与颞上下血管弓之间的后极部不作光凝。

全视网膜的光凝数为1200～1600点，单眼光凝一般需3～4次完成，具体数目由视网膜病变的严重程度、无灌注区的大小，新生血管范围来决定。

光斑大小一般应为500μm，颞侧血管弓以内200μm，激光曝光时间多采用0.1～0.2s，全视网膜光凝应分3～5次完成。光斑间隔1～2个光斑直径。

NO.8：激光治疗后的注意事项?

1.一般来说每只眼睛需分3~4次完成整个眼底的激光治疗，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故来院时最好有家人陪同。

行激光的同时或术后，患者可能有轻微的眼部不适。术后患者可能出现轻微的视力下降或眼前模糊，一般几小时或几天左右会自行好转。

2.激光治疗前，医生要与患者进行术前谈话，签署知情同意书，讲解术后注意事项，比如激光治疗类似烧灼，需要有一个结痂的过程，治疗后当天最好免看电视、手机或过度用眼，避免做低头运动及用力运动，避免用热水洗脸。之后注意不要过量饮酒。

3.激光的目的不是提高视力，而是为了防止糖尿病眼底病变的进展。激光完成2个月后还需复查眼底荧光血管照影，必要时补行激光治疗。因为糖尿病不可能治愈，所以眼底的病变，需要长期在眼科医师的监护下，发现问题，及时治疗。

NO.9：平时要注意些什么？有哪些预防措施呢？

糖尿病患者平时注意血糖、血压、血脂管理，同时治疗其他并发症，减少视网膜血管的高渗漏反应，延缓进展。

糖尿病眼底病变最重要的预防措施就是：早筛查、早发现、早治疗。

NO.10：糖网病患者日常生活中应该注意的事项

糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。当患者在医院接受系统的治疗结束后，医生除了为患者制定治疗方案，也会叮嘱患者及其家属在患者康复期内的注意事项，这也是家属在护理患者都必须注意的事情。