干货满满：与青光眼有关的结膜处理

所谓"难治性青光眼"，很大程度上与导致结膜瘢痕化反应强烈的各种原发病因有关，包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、外伤性青光眼、无晶状体/人工晶状体眼青光眼、角膜移植术后继发性青光眼、玻璃体视网膜手术后继发性青光眼、儿童青光眼、虹膜角膜内皮综合征继发性青光眼、既往小梁切除手术失败后等。另外长期结膜炎症反应、结膜的缺失都是抗青光眼手术需要面临的挑战。所以，结膜的处理十分重要。

一、关于炎症反应

长期、慢性结膜炎症反应是导致术后瘢痕化的一个高危因素；各种"难治性青光眼"，由于难以控制的高眼压导致眼局部炎症反应（结膜充血，角膜水肿，前房炎症等）强烈，术前、术后局部或全身足量的抗炎治疗十分必要。很多时候，由于过于关注了降眼压的处理，而忽略了抗炎治疗。

二、关于结膜血管

结膜血管粗大，意味着局部炎症反应重，或者局部伤口正处于愈合阶段。除加强抗炎治疗外，近年有学者用氩激光封闭粗大血管，此举值得尝试，尤其对减少小梁切除术后滤过泡瘢痕化有一定效果（图2-2-1）。但临床上也观察到，激光封闭的血管有再次复通的现象，因此，此法的确切疗效值得进一步研究。

三、关于角膜缘结膜的处理

角膜缘结膜应尽量保留，不要随意剪去角膜缘的结膜，因为此处富含角膜缘干细胞，有利于伤口的愈合。正因为如此，在做以穹窿部为基底结膜瓣的结膜切开时，除了常规的沿角膜缘直接切开结膜的做法外，有学者认为在角膜缘保留1~2mm结膜处切开结膜更佳。参考本节第九点。

四、关于角膜缘结膜的缝合

参考本节第九点。缝合时角膜缘结膜不要随意剪切；另外，需要与眼底外科医生交流，在行视网膜环扎术毕，缝合360°角膜缘环形剪开的球结膜时，应当尽可能地覆盖透明角膜缘1~2mm，避免日后结膜的后退，为后续行抗青光眼手术留有足够的角膜缘结膜。

五、关于玻璃体视网膜手术区结膜的处理

在行经睫状体扁平部玻璃体切除手术时，经结膜的切口需要仔细缝合，避免局部瘢痕化；位置尽量避开颞上方、颞下方的正中央位置（这些部位都是后续行房水引流阀植入手术的关键部位）。目前23G、25G、27G微创手术的开展，为最大限度减少结膜损伤提供了很好的手术方式，但由于穿刺口不缝合或结膜巩膜一起缝合，也可导致局部的结膜粘连。

六、关于眼外伤结膜的处理

任何涉及眼外伤的手术，都需要以最大限度减少结膜损伤和保护结膜完整性为原则。

七、关于结膜的操作

结膜属于眼表组织，痛觉敏感，且容易发生组织水肿。手术中，切忌手术器械不经意间反复多次触碰和牵拉结膜。初学者或较多"多余动作"的操作往往会导致明显的结膜蜷曲和水肿。建议手术操作动作要干脆、利索、不多余，用无创器械钝性分离结膜。需要夹持结膜时，可以夹持结膜下的Tenon囊组织。遇到菲薄的结膜时，更需要用轻柔的动作加以保护。

八、关于结膜裂伤的处理

遇到结膜撕裂，若是小裂孔，可行"8"字式缝合；大的撕裂口，可以行连续缝合。可用10-0可吸收或尼龙线缝合。

九、关于结膜的缝合

可以连续缝合、褥式缝合或间断缝合。根据术中具体情况采用。

（一）以穹窿部为基底的结膜瓣缝合

做以穹窿部为基底结膜瓣的结膜切开时，结膜的切开和缝合有两种方法：

一是在角膜缘切开结膜时，角膜缘结膜保留1~2mm，结膜两游离端缝合时，结膜采用10-0尼龙线褥式缝合（间断或连续）或连续缝合（图2-2-2）；

二是沿着角膜缘直接切开结膜，结膜游离端缝合时需要覆盖透明角膜1~2mm，防止结膜的后退，见图2-2-3A~G：结膜游离端两端用8-0可吸收线固定在角膜缘，这是缝合的关键点。建议进针成45°，以便结膜游离端能很好地覆盖透明角膜1~2mm。结膜游离端还可用10-0可吸收线间断或连续缝合于透明角膜上，这一缝合法，被誉为"21世纪的缝合方法"（图2-2-3H~J）。上述的结膜缝合法同样适合其他术式，如EX-PRESS手术或房水引流阀植入手术（参考第七章第二节问题十一解答）。无论哪种方法，结膜缝合应达到水密状态。最终理想的结膜愈合应如图2-2-3K、L。

（二）以角膜缘为基底的结膜瓣缝合

强调切口需要远离角膜缘8~10mm为佳，有利于滤过泡的形成。结膜的缝合方法有多种：可用8-0可吸收线连续缝合球结膜（图2-2-4A~D）；结膜菲薄（无筋膜组织）时可采用8-0可吸收缝线做褥式缝合（图2-2-4E、F）；但无论何种方法，都应以达到切口的水密状态闭合为目的（图2-2-4G、H），防止术后伤口渗漏。最终理想的结膜愈合应如图2-2-4I、J。

具体缝合结膜时，可采用著者推崇的方法：左手镊子夹持创口最边缘处，拉紧结膜，结膜创口对合整齐情况下，右手单手连续缝合，十分快捷（图2-2-4A）；如果遇到纸样菲薄的结膜首选褥式缝合；无论褥式缝合或连续缝合，都可以采用先松动缝合、后拉紧的方法。