关于玻璃体切割手术的操作规范

玻璃体切割手术深度很大，做下来不难，做好，做精非常难，因此一些经验教训的总结而形成的大家比较认可的东西，总结出来，形成规范，照此操作，出现并发症的几率要小些，效果要好些。

一，玻璃体积血：

1，完全PVD：先切中央》赤道部》周边部，蚕食法扩大，切速600-800次/分，负压120-150mmHg，如为血池，先不切穿后界膜，如有后界膜破孔应先冲洗

2，不完全PVD：先切PVD部分，明确玻璃体和网膜粘连处与周边组织关系，最后切除。

3，遇含铁血黄素凝块，切速要提高，避免堵塞波切头

4，不影响视野时，不用冲洗法，冲洗时吸力不宜过大，以免形成涡流，既影响观察，又降低了吸出效率

二，网脱伴PVR：切除顺序

膜在赤道前：先中央》后极》重水》剥膜》基底部

膜在后极部：先中央》赤道区》剥膜》重水》基底部

膜在孔区：孔在后极先处理，孔在前部后处理

剥膜的原则：由后向前，先易后难，先周边后中央，先松解切线牵引，后松解垂直牵引

网脱隆起高时用6mm灌注针或先注射BSS，切速提高至1500-2500次/分，负压100-150mmHg

孔周边的处理：

孔在后极：直接G/F（气液交换），光凝；裂孔，或先G/F，再重水》光凝》置换

孔在赤道区：先注气后打重水

孔在锯齿缘：反复气液交换

内放液：

赤道区和后极部：气液交换

赤道前及锯齿缘：重水

眼位：G/F孔放低位，重水-液体交换：孔放高位

巨大裂孔：

孔缘牵引，先处理外周玻璃体，最后切除孔缘玻璃体，对不完全PVD尤为重要，如为锯齿缘解离，可先注重水，再处理孔缘玻璃体，孔缘翻卷，先清其他部位玻璃体，最后处理孔缘，僵硬切除（解除牵引），要在重水注入前处理视网膜下膜

PVRD级RD

剥膜后先注重水，然后决定是否做视网膜切开和切开范围（重水不能超过裂孔边缘）

原则：剥膜不彻底不注硅油

牵引未解除不注硅油

牵引未解除重水不超过裂孔平面

网膜过于僵硬，宁可切除，不注硅油

掌握硅油适应症

脉脱+网脱

长灌注针，先注BSS

必要时切除晶体或先放液

切速1500-2500，负压100-150

顺序：先切后极部》重水》赤道部》重水》赤道前》基底部》360°检查孔

若仍有脉脱，应巩膜外放液，裂孔光凝，激素应用

三，黄斑区手术：

25G，23G微创

黄斑孔MH：先切玻璃体》孔内吸液》剥后界膜》G/F》注C3F8或硅油

黄斑前膜：切玻璃体》染色》剥膜

黄斑下膜：切玻璃体》染色》剥膜》吸出SRF》处理下膜》G/F

光凝要谨慎

四，外伤PVR：

伴陈旧性VH（玻璃体积血）：最后处理伤道，松解性网膜切开，重水，光凝

不伴VH：以伤道为参照物，先远后近，先分后切，先周边后中央，先电凝后切开，处理瘢痕后，网膜行防火道式切开，重水压平，最后光凝

前部PVR：先处理PPVR，后处理APVR

注意：1，网膜切开要果断，足够大，必要时重水测试

2，网膜切除要谨慎，万不得已行之

3，新鲜巩膜伤口（1周内），即使网膜能复位，也要行伤道防火道式切开

处理好伤道是手术成功的关键

五，球内异物：

新鲜游离异物

无VH者：先取异物，然后局部切玻璃体

有VH者：次全切玻璃体，暴露异物后及时取出，防止落于网膜

嵌顿：先次全切玻璃体，然后异物周围光凝，再取异物

包裹的游离异物

异物小于3mm：先切异物前玻璃体，夹取，次全切

异物大于3mm：先切周围，扩大切口取异物，切除残留玻璃体

异物大于5mm：先切异物前玻璃体，角膜缘或扁平部切口取出异物，残留玻璃体切除

陈旧包裹异物：

先切除伤道周围玻璃体，》处理PVR》伤道切除》孤立异物》周围光凝，电凝》分离包膜》夹取》G/F

睫状体附近：由后向前切除玻璃体》孤立异物》电凝》夹取

取出方式：

先取异物后切玻璃体：前部游离异物

先切玻璃体后取异物：嵌塞包裹异物

边处理边取：多发小异物

大于5mm异物从角膜缘取出

六，PDR增殖性糖尿病视网膜病变：

剥膜：由后向前，巧用刀剪，切线分离，适当用力，先易后难，先剥细胞膜，后剥血管膜

先切中央部玻璃体及静脉与网膜粘连处》赤道前及基底部玻璃体》先解除垂直牵引》最后剥膜

顺序：点状膜》柱状膜，片状膜》网膜下膜》允许岛状分割

膜分离：用于较薄片状膜，桥状膜，沿血管弓膜下水平分离，垂直剪

PDR：1，忌医源孔

2，血管膜先电凝后切除

3，网膜水肿重水下光凝

4，避免用冷凝封孔

5避免多次往复进入器械

6吊顶灯及双手操作有优势