关于眼科的手术不同麻醉方法讲解

眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌[1]。局部麻醉为面神经阻滞麻醉、结膜下浸润、表面麻醉及球后阻滞、球周阻滞。80年代以来，球周麻醉得到推广应用。

成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。

（1）面神经阻滞麻醉：面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和其它面部肌肉的运动，抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。

①Atkinson(艾肯森)法：本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为，于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针，深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘，越过颧骨弓，直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml，直至眶下缘中部[2]。

②O'Brien(欧勃恩)法：是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法，可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为，首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作，此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动，从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面，回吸无血，注入局麻药2ml，注意不可将局麻药注入关节腔内。

③VanLint(范林特)法：是对眶缘部面神经的末梢分支(额支和颧支)阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面，注入少量局麻药，然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部，在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时，将针转向眶外下缘，沿骨面推进直到眶下缘中央处，同样注入局麻药2ml，出针后加压按摩[3]。但需注意的是在注射局麻药时，针尖需深达骨膜，勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下，引起弥漫性肿胀，使睑裂变窄，不仅影响麻醉效果，而且影响手术操作。

（2）上直肌鞘浸润麻醉：主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后7~8mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻药。注意不可穿通肌肉，以免发生血肿。

（3）表面麻醉：角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%~1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，1~3min内生效，显效时间为10~20min，可持续1～2小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血，无扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂湿润角膜，以免损伤角膜上皮。

（4）球后阻滞麻醉：球后麻醉是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用5号牙科针头(不能过于尖锐)，由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间，回吸无血时，即可注入局麻药2.5～3ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压[4]。

（5）球周麻醉：嘱患者睁眼不动，用25mm长的针头，分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局麻药2~4ml，注药后10~15min，可阻滞III~VI颅神经末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。

静脉吸入复合麻醉：简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有眼压增高的病人，降眼压的效果更为显著。

异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚静脉注射1.5~2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，脑平衡半衰期为2.6min。该药代谢迅速，即使用异丙酚连续静注6小时，停药后仅需15min血药浓度即可降低50%，这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点[5]。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。

氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮应用于临床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅，必须加强呼吸管理，密切观察通气氧合效果，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状，目前已较少单独应用[6]。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及梦幻发生

普鲁卡因全凭静脉麻醉通常指用硫喷妥钠分次静脉注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管，静脉持续点滴1%~2%普鲁卡因维持麻醉[7]。普鲁卡因只做维持麻醉用，不能单纯用之加深麻醉，加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。