BRAO视力预后的决定因素是黄斑中心凹吗

视网膜分支动脉阻塞约占急性视网膜动脉阻塞的38%，主要发生于血管分支处，绝大部分（98%）累及颞侧血管。其诱因主要有血栓形成、脂质斑块栓塞、血凝块栓塞等，其中颈动脉血栓斑块脱落是最主要的发病机制。

通常认为BRAO预后较好，但临床也可见到最终视力极差的患者。采用FFA可将视网膜动脉阻塞分为CRAO及BRAO，但通过FFA的无灌注区也很难确定视网膜缺血的严重程度。最近韩国学者通过SD-OCT来评价视网膜黄斑区结构，借此来预测RAO的视力预后。

该研究共纳入66眼，均为BRAO发生后2周内就诊的患者，主诉视力下降或视野缺损。研究对象的最初平均BCVA为0.85±0.84（HM至20/20），最终平均BCVA为0.49±0.72（HM至20/20）根据BCVA20/40标准将患者分为视力较好及视力较差2组，采用FFA及SDOCT对患者进行测量，根据初次测量与末次测量视力提升≥20/100且最终BCVA≥20/60为标准，将视力较差组分为有视力提高组及无提高组。所有患者均于1月、3月、6月及每年行彩色眼底像、FFA及SD-OCT检查。

研究者将黄斑区视网膜分为乳斑束区、上方、下方及颞侧四个区域，分别测定视网膜厚度、内侧视网膜反射强度、层次完整性，并与对侧未发生BRAO的健眼进行对比。在12.94±13.79月的随访中，共有29眼纳入视力较好组，37眼纳入视力较差组（其中18眼为视力提高组，19眼为无提高组）。研究发现，几乎所有患眼的首次眼底照相中均可看到缺血病灶，而视力较差组可见缺血病灶对乳斑束区的明显侵袭。视力较好组SD-OCT可见内层视网膜结构及连续性保存良好、轻微乳斑束区内层视网膜增厚；而视力较差组则可见到明显的乳斑束区内层高反射信号及视网膜增厚。二者之间最主要的差别在于视力较差组乳斑束视网膜内层层间清晰度受到破坏，其中无提高组的层间清晰度破坏程度要明显大于有提高组。

在对视力较好组与视力较差组的比较中发现，两组中均无患者黄斑中心凹直接受累，视网膜中心凹厚度在二组之间亦无显著差异。然而对乳斑束的OCT扫描则显示，视力较好组乳斑束区视网膜增厚者仅占55%（16/29），而视力较差组则为100%（37/37）；视力较好组乳斑束区高反射者占17%（5/29），而视力较差组则占81%（30/37）；内层视网膜结构不清者在视力较组占3%（1/29），在视力较差组占46%（17/37），均具有显著性差异（p＜0.001）。而在最终随访中，视力较好组未见内层视网膜变薄，而视力较差组则有17例（占46%）。以上评价指标在视网膜上方、颞侧及下方区域均无显著差异。

在对视力提高组及无提高组的比较中发现，最初及最终视力在二组之间均有统计学差异，而最初及最终中心凹视网膜厚度无显著差异；最初及最终随访中乳斑束区内层视网膜层间清晰度有显著差异（清晰度丧失占比为最初17%及84%，最终11%及94%）。

研究还发现，内层视网膜厚度增加、高反射信号及层间清晰度丧失与视网膜萎缩性变薄无关。在视力较好组，视网膜内层厚度在最初及最终随访中无明显变化（p=0.271）而在视力较差组内层视网膜厚度则明显变薄（p＜0.001）。多因素Logistic回归显示，内层视网膜高反射信号是初始视力差的一个预测因素（OR=5.958，P=0.20），视网膜层间清晰度丧失是视力恢复的预测因素（OR=0.081，P=0.005）。

文章认为，造成BRAO视力预后差的因素并非黄斑中心凹的视网膜厚度，而是乳斑束因缺血所造成的内层视网膜损伤。乳斑束向来被认为与中心视力相关，但少有疾病会累及乳斑束及视网膜内层，SD-OCT可精确测量视网膜内层，作为眼底彩照和FFA的补充，可以对BRAO视力预后进行更加精准的预测。而在SD-OCT中，视网膜内层层间清晰度丧失意味着最为严重的缺血损伤。