临床上,特发性黄斑孔并不少见,但其病理过程尚未完全清楚。目前认为,视网膜与玻璃体交界面的剪切力、细胞增殖以及组织变性等在其发病过程中起着一定作用。目前对于黄斑孔的治疗以手术为主,通常在术中制造玻璃体后脱离,然后切除玻璃体残余皮质并剥离内界膜(ILM)。其中,剥离ILM被认为可以减少对视网膜的剪切力,恢复视网膜的顺应性,并且可能激活Müller细胞,促进胶原分泌以及炎症因子的释放,从而促进神经胶质细胞介导的黄斑孔的愈合过程。但是,手术治疗黄斑孔一定要剥除ILM吗?Schumann等的研究表明,在100只手术眼中,有43只眼未检测到细胞或胶原的活化,所以完全剥离ILM可能不是必须的。而且在剥离内界膜时通常需要吲哚菁绿等染色剂辅助剥膜,这些染色剂可能对视网膜有毒性。
最近来自美国Iowa大学的研究者采用一种新的设备和方法——磨削,而不是剥除ILM。他们采用的特殊的器械为Tanodiamond-dustedmembranescraper(DDMS),以DDMS在黄斑孔周围呈放射状以“刷”等方式磨削ILM,具体操作方法可见(MahajanVBetal.JAMAophthalmol)。本篇文章主要是比较了在磨削时,对视网膜采用的不同的压力对ILM及视网膜组织的影响。
采用的研究方法为:捐献的患有黄斑孔的人眼球,在剪除部分前节组织后,以黄斑孔为中心,将附近视网膜分为4个象限:象限1:不做处理;象限2:使用DDMS时对视网膜施加较轻的压力(基本不触动视网膜);象限3:施加中等的压力(接近实体手术中用的压力,可触动视网膜);象限4:对视网膜的压力比较大,可导致视网膜部分破损。对视网膜组织处理、铺片后,进行扫面电镜拍照。
结果:象限1可见玻璃体及胶原成分残留,并在孔边缘可见ERM成分(橘色部分)。在象限2可见与象限1明显的分界线,ERM完整的移除,暴露ILM,但ILM表明仍有散在细胞及胶原成分残留。象限3:ILM表面呈均质状态,无细胞等成分残留,RNFL等视网膜成分无暴露。象限4:ILM破损、折叠,RNFL及内层视网膜细胞等成分暴露。不同于2、3象限,象限4仍可在孔边缘见ERM成分残留,并且可在ILM及ERM间见弹性蛋白纤维。
结论与讨论:传统的ILM剥离可以导致视网膜毛细血管的出血及表面RNFL等组织的损伤。轻度及中度压力DDMS内界膜磨削可以选择性的仅去除ILM的表层及细胞成分,可以在解除视网膜异常剪切力的同时,起到对Müller细胞的刺激,促进黄斑孔的愈合,而不损伤视网膜组织。所以,以DDMS磨削ERM及ILM表层的新的治疗方法有望为黄斑孔的治疗带来新的尝试。
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