儿童白内障术后的近视漂移

儿童白内障术后的近视漂移

矫正儿童白内障术后无晶状体眼的方法有框架眼镜、角膜接触镜、角膜屈光手术和人工晶状体植入等。

儿童白内障术后眼的屈光状态是变化的,且普遍有向近视方向发展的趋势,此现象称为近视漂移(myopicshift)。

框架眼镜或角膜接触镜镜片度数可以调整,但眼镜成像质量差,而接触镜需经常更换、镜片易丢失,还可能诱发角膜感染,患儿对这两种方法的依从性较差。

人工晶状体植入很大程度上避免了上述问题,但人工晶状体屈光度固定,植入后不能随意调换。因此,儿童白内障术后的近视漂移以及如何对儿童选择人工晶状体度数受到重视。

正常儿童眼球发育特点

眼轴长度、角膜屈光力和晶状体屈光力是决定人眼屈光状态的三个主要因素。从出生到成年,眼轴增长约7mm,角膜屈光力下降约8D,而晶状体屈光力下降约16D。出生时眼轴长16.8mm,从出生到2～3岁期间增长最快(增长4～5mm),在之后3～4年内眼轴增长率减至平均每年0.4mm。

从5～6岁起直至成年人的23.6mm,眼轴共增长约1mm。出生时角膜屈光力为51.2D,1岁时降至45.2D,其变化主要发生在生后第1年内,尤其是前6个月,以后的1～3年内缓慢降至43.5D左右直至成年。

出生时晶状体屈光力为34.4D,出生后变化最快的时期在1.5岁以前,平均下降8D左右,以后下降速度逐渐减慢,5～6岁时达到19.5D,已接近成年人时的18.8D。

人眼屈光状态在正常新生儿中以远视占绝对优势,约为+0.6～+3D,也有少数轻度近视者,随着年龄的增长,远视度数有轻微增加的趋势直至6～8岁,之后,远视状态转而向近视方向发展直至成年时的稳定期,期间发生约1.5～2D的近视漂移。

近视漂移的度量

(一)屈光变化量

一个随访期的屈光变化幅度即屈光变化量,单位为屈光度(D)。屈光变化量=随访期末屈光度-术后初始屈光度。该值可用于进行分组间的比较和分析,但由于各个文献随访期的差异,各个文献间的研究结果缺乏可比性。

(二)屈光变化率

一个随访期内的平均屈光变化速度即屈光变化率,单位为D年。屈光变化率=屈光变化量÷随访期长度。该值排除了随访期差异的混杂,但由于屈光状态随年龄的变化不是呈线性的,即不同阶段具有不同的变化率,所以该度量方法较为粗略。

近视漂移的特点

1.近视漂移于术后即开始,何时才趋于稳定较难预测,有可能在8岁以后无晶状体眼和人工晶状体眼患儿的远视递减均遵循对数衰减曲线。

2.白内障手术年龄小于6个月者较6个月至2岁者近视漂移程度小2岁以下植入人工晶状体者,术后的屈光变化率最大,平均约1D年2岁以上者,术后近视漂移程度显著减小,3岁以上的各个手术年龄分组之间常无显著统计学差异，但部分手术年龄较大者经过漫长的随访期(10年左右)仍会发生较大量的屈光变化。

3.近视漂移的个体差异较大,较难预测,尤其在手术年龄小者;个体差异用标准差来度量。

4.单侧患儿患眼与对侧健眼相比近视漂移程度增大，部分单侧患者发展为严重的眼轴过度延长和大幅度的近视漂移。

近视漂移的发生机制

(一)屈光三因素演化失衡

正常眼屈光状态随年龄增长的正视化进程是由眼轴长度、角膜屈光力和晶状体屈光力三个主要屈光因素在演化过程中相互弥补达到平衡的结果。

而在生命早期摘除白内障后,自然晶状体屈光力下降对眼轴发育性延长所致近视的抵消作用不再存在,这部分近视又不能被角膜屈光力减弱完全代偿,因而逐渐出现实际可见的近视漂移现象。

(二)人工晶状体的光学放大作用

植入高度数的人工晶状体比植入低度数的人工晶状体产生更大的近视漂移,这是纯粹物理光学现象,相应地,近视漂移的个体差异也会被放大。

(三)眼球的异常发育

儿童眼球不同于成年人,处于生长发育的不稳定阶段,一方面,眼球发育有其遗传学基础,受基因调控,眼球异常发育可能与相应异常的基因型有关,了解单眼患儿对侧健眼的发育状况或患儿眼部疾患的家族史具有提示作用;

另一方面,在出生后,眼球发育对环境中各种因素均极为敏感,如光线刺激、营养、手术刺激、手术并发症、术后视力状况等,白内障患眼较正常眼更多地受到环境中多种复杂因素综合作用的影响,从而改变了眼球正常的发育进程。以下为各种可能存在的影响因素:

1.人工晶状体植入

动物实验发现,新出生的猴、兔眼植入人工晶状体后眼球发育较对侧无晶状体眼减缓;临床研究进一步发现:无晶状体眼较人工晶状体眼RRG更快,而由于人工晶状体的光学放大作用,人工晶状体眼较无晶状体眼近视漂移的幅度更大。

2.视觉剥夺与弱视

视觉质量下降及视觉剥夺可导致眼轴过度延长,猴眼睑缝合、角膜混浊及双眼屈光参差的小猫均有此现象发生,人眼发生角膜混浊、单侧白内障或上睑下垂后也有部分发展为患侧眼轴过度延长,该发生机制可能与患侧视网膜多巴胺含量减少有关。眼轴过度延长也改变了眼球的屈光状态,造成显著的近视漂移。

3.手术年龄

2岁以下的儿童,眼球处在生长发育的关键期,眼轴较短,摘除晶状体后眼轴的进一步发育以及手术刺激、弱视、手术并发症等造成眼球发育异常均可导致近视漂移增加、个体差异加大。

4.单侧患病

单侧白内障术后眼镜、接触镜或人工晶状体的固定焦距均无法与对侧健眼在追随持续不断变化的物像时正常晶状体的快速调节功能相配合,微小的不聚焦几乎是持续存在的。

再加上接触镜或眼镜度数不合适、接触镜丢失、患者依从性较差、不坚持戴镜等原因,患眼得不到适当的屈光矫正容易发生弱视。研究发现,手术年龄较小的单侧患儿容易发生眼轴过度增长和近视漂移率增大。

5.晶状体摘除

晶状体切除对眼球发育的阻滞是年龄依赖性的,在度过了出生后眼球发育的关键期,晶状体切除对眼球发育的影响很小或无明显影响。手术年龄小于4个月的患儿植入人工晶状体后眼球发育受到不同程度阻滞,而在手术年龄较大患儿,手术对眼轴长度和角膜屈光力的发育并无显著影响。

可能的机制有眼球内晶状体容积缺失、晶状体产生营养因子、晶状体悬韧带断裂等。视觉剥夺性眼轴延长与早期白内障手术、人工晶状体植入对眼轴发育的阻滞两种过程可能是同时发生的,阻滞作用可在某种程度上被在患儿中普遍发生的视觉剥夺性眼轴延长所掩盖。

6.人工晶状体或囊袋张力环的直径和硬度人工晶状体和囊袋张力环的直径过大、质地过硬等物理特性也可能引起眼球异常发育。

7.青光眼

青光眼可能多发生于手术年龄小且具有特殊白内障类型(如核性或永存原始玻璃体增生症并发性白内障)的患儿,这些特殊类型被认为具有发病年龄小而青光眼发生率高的特点,因此青光眼本身并非是造成近视漂移加剧的诱因。

其他可能存在的影响因素还包括白内障类型、术前眼轴长度、术后初始眼屈光度、一期或二期植入人工晶状体、人工晶状体位置和前房深度、术前双眼间眼轴长度差异、双眼间屈光参差、双眼视功能及患者性别等,目前对这些影响因素的研究较少。

如何选择人工晶状体植入度数

(一)欠矫原则

大多数研究者支持将近视漂移考虑在内,植入较低度数人工晶状体使术后眼保留轻度远视,再进一步通过接触镜或眼镜矫正。

(二)正视或过矫原则

推荐植入术后初始达眼正视或轻度近视的人工晶状体度数,以保证眼球发育关键阶段正常视觉刺激的存在,减小弱视发生的可能,建立近立体视,以利于眼正视化进程中近视漂移的最小化。

对年龄幼小的患儿,需植入高度数人工晶状体,有成年后发展为高度近视的可能;2岁以上患儿,手术年龄越大,发生高度近视的比例显著减小。

(三)术后不同年龄屈光度的预测为选择人工晶

状体度数提供依据

(四)参考对侧眼屈光度

对于单侧患者,可取对侧健眼屈光度加减2D的范围内靠近正视的一侧;对于双眼患者,保持双眼屈光参差在2D范围以内,在可以产生双眼单视的条件下,给一眼留一点近视,尤其是学龄期的儿童,可以达到无需眼镜矫正而保持较好远近视力的效果。