飞秒激光用于角膜屈光手术应注意哪些问题？

飞秒激光用于角膜屈光手术应注意哪些问题？

利用飞秒激光在角膜上制作角膜瓣辅助准分子激光行角膜基质消融治疗屈光不正已普遍应用于临床，至今已经历了10余年的历程。飞秒激光通过光爆破组织裂解的作用对角膜组织进行切割，可准确控制切削的深度和形状，切削面均匀光滑，增加了角膜瓣厚度的精确性和可预测性，其安全、可靠、准确等特点优于传统的角膜板层刀制瓣，故受到临床的青睐。

目前可用于角膜屈光手术的飞秒激光种类较多，而每种设备都具有自己独特的功能和特点，在临床应用中要合理地选择其适应证，防范并发症的发生，才能达到完美的效果。在使用飞秒激光辅助下角膜屈光手术治疗时应注意以下问题。

一、手术适应证的合理选择

原则上凡是符合LASIK手术标准的屈光不正眼均可行飞秒激光辅助下LASIK术或SMILE术，但需要注意的是对于伴有角膜瘢痕、屈光度过低或过高的眼，不建议采用飞秒激光辅助下LASIK或SMILE手术。

角膜瘢痕通过角膜板层刀可顺利制作角膜瓣而飞秒激光则难以切割；屈光度低伴薄角膜眼可行个性化表层手术；而屈光度高伴薄角膜眼建议行有晶状体眼人工晶状体植入术。同时需要与患者有效地沟通，详细了解患者的需求，根据所检测的完整数据及患者的经济承受能力合理为其选择个性化的治疗方案。

尤其SMILE手术费用相对高昂，更需要医师从患者的切身利益和特殊需求出发，合理地选择各种治疗方案，充分体现其微创的独到优势，安全、有效、稳定地实施该治疗方案尤为重要。因此术前全面严格的筛查，充分详细地了解病史和医患沟通是消除医疗隐患的重要前提。

二、围手术期设备维护的重要性

飞秒激光设备与准分子激光设备一样均需要严格的环境维护方能发挥其应有的作用。手术室内的温度和湿度与准分子设备一样严格控制。温度过高会使设备能量不稳定，切割角膜后会使得角膜层间分离不畅影响治疗效果。

激光光束聚焦的校准也非常重要，否则会影响角膜瓣切割深度的精确性，因此设备运行中需要合理维护以保证手术顺利实施。

三、个性化制定手术方案

不同的飞秒激光的功能也有所不同，应充分发挥其功效，按照术前检测的生物学数据和患者对工作和生活的各种需求、其经济承受能力合理地个性化制定手术方案。

首先确定做飞秒激光辅助下LASIK还是SMILE，若为LASIK，则需要是否行波前优化或波前像差引导的切削方式确定其角膜瓣直径的大小，使得准分子激光扫描基质的光区与角膜瓣相匹配。、

同时根据角膜总厚度和术前屈光度来设定需要切开的角膜瓣厚度，根据散光的轴向和角膜形状，以及角膜周边部有无新生血管翳或斑翳等个性化地设计角膜瓣的形状、蒂的位置及边切角度，从而减少不必要的角膜切开、出血、瘢痕处难穿透、蒂部损伤等问题，增加角膜瓣术后的稳定性，促进术后眼表功能的恢复。

角膜表层切削手术虽然有术后角膜上皮下雾状混浊（Haze）、糖皮质激素使用时间过长易引起眼压的波动等问题，但是由于它避免了LASIK手术导致的角膜生物力学稳定性降低、制瓣导致的高阶像差的引入、角膜瓣存在的隐患等问题，所以对于屈光度较低、角膜过薄、运动员等高危职业患者，仍是首选的手术方式。

制作角膜薄瓣是LASIK手术的发展趋势，因此飞秒激光辅助制瓣的LASIK手术目前是角膜屈光手术的主流术式，适用于大多数患者。应注意的是由于飞秒激光制作的角膜瓣较薄，术后愈合快，因而二次手术时掀瓣较困难，有时需改为再次飞秒激光制作较厚的角膜瓣或用角膜刀制瓣。所以对于年龄小近视度高、再次手术可能性大的患者应个性化选择瓣的厚度。

全飞秒激光手术，特别是SMILE手术，能够保持前部角膜组织的结构完整性，减少对角膜生物力学的不利影响，避免角膜瓣相关的并发症，提高了手术安全性，显示出良好的应用前景。但SMILE术后如果近视回退则不能行原位加强手术，而需要重新选择表层切削或有角膜瓣的屈光手术，因此对于年轻者屈光度不稳定且高度近视的患者并非首选。

四、术中并发症的防范

利用飞秒激光进行角膜屈光手术时首要的关键点是尽量保证角膜瓣或角膜透镜的居中性和负压的确实性。避免负压意外脱失。避免飞秒激光垂直爆破及光学区“黑斑”的形成，造成角膜瓣无法分离，从而影响术后视觉质量。

近年来，飞秒激光制瓣LASIK术后出现Haze问题已引起大家的关注。飞秒激光作用于角膜组织引起的基质细胞激活和细胞外基质沉积改变可能是引起Haze的原因之一。

角膜瓣过薄也是导致Haze的原因之一。研究证明，角膜上皮基底膜和前弹力层的破坏是Haze形成的主要启动因素。当角膜瓣过薄（90μm）时，激光诱导的邻近组织光致破裂，导致了上皮细胞和基底膜损伤，释放的细胞因子和趋化因子触发了角膜基质细胞的激活，引起了角膜创伤愈合反应。

所以当角膜瓣过薄时，角膜的愈合反应更接近于表层角膜切削手术，术后应适当延长糖皮质激素的使用时间。同时也提示医师应用飞秒激光制瓣不能一味追求“超薄瓣”，角膜瓣的设定至少需要超过90μm为宜。

目前认为与角膜生物力学衰竭，不足以抵御眼压的作用有关。研究表明LASIK术后角膜的生物力学强度主要取决于其基质床的厚度，而角膜瓣的贡献非常小。有报道LASIK术后，在正常眼压的作用下，角膜后表面的曲率也会发生变化，且与剩余角膜基质床的厚度相关。

因此LASIK术中最大限度地保留基质床的厚度是减少和预防角膜扩张及继发性圆锥角膜发生的关键因素之一。因此飞秒激光制作的薄瓣是LASIK手术的发展趋势。

五、术后护理的特点

目前国内接受角膜屈光手术的人群大部分是青壮年，眼球外伤的发生机会相对较多。故容易产生术后角膜瓣的移位、皱褶、上皮植入及角膜瓣融解等问题。因此术前及术后宣教防范尤为重要。术后用药方面也应进行宣教及定期复诊防范药源性并发症。而远期随访监控角膜生物力学的变化防范角膜扩张的发生实属必要。

飞秒激光的临床应用虽然拓宽了眼屈光手术的治疗指证，但在我国仍然需要根据国情和病情需求，个性化地为每例患者提供安全、合理、有效的治疗方案，防范并发症的发生，从而使角膜屈光手术患者术后早期、中期及远期均取得完美的视觉质量。