认识角膜内皮移植术后的远期并发症：人工晶体浑浊

2018-07-24 来源：协和眼科资讯标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：自1998年由Melles等提出，后部板层角膜移植到现在经历了短短十几年时间，却得到了不断改良；目前，角膜后弹力层剥除自动板层刀角膜内皮移植术（Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty，DSAEK）已成为角膜内皮失代偿的首选手术方式，后者的病因主要有Fuchs角膜内皮营养不良和人工晶体眼的大泡性角膜病变。

自1998年由Melles等提出，后部板层角膜移植到现在经历了短短十几年时间，却得到了不断改良；目前，角膜后弹力层剥除自动板层刀角膜内皮移植术（Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty，DSAEK）已成为角膜内皮失代偿的首选手术方式，后者的病因主要有Fuchs角膜内皮营养不良和人工晶体眼的大泡性角膜病变。与穿通性角膜移植术（penetratingkeratoplasty，PKP）相比，DSAEK的优越性包括：降低了眼球开放（open-sky）引起的术中并发症风险，减少继发眼表变形和眼表疾病，视力恢复快以及更少的术后排斥反应。在英国，角膜移植手术例数逐年增加（2002年2206例，2011年3455例），而其中DASEK所占比例也在增加：2002年为0，2011年为33%，已接近PKP所占比例（38%）。

尽管如此，人们对DSAEK手术的远期并发症知之甚少。Park等的一项回顾性病例系列研究报告了5例DSAEK术后发生的人工晶体浑浊；在第1例患者，由于人工晶体完全混浊，研究者手术取出了该人工晶体并对其进行了详细的光学显微镜、扫描电子显微镜和X射线元素光谱学分析。5例患者的人工晶体均为亲水性，DSAEK手术由同一名术者完成，在术后4-12个月发生了人工晶体前表面浑浊。

病例1为一名77岁女性，右眼在白内障超声乳化联合人工晶体植入术后发生了角膜内皮失代偿，角膜水肿且视力显著下降（矫正视力由6/12下降到6/36），研究者对其行DSAEK手术治疗，术后两个月时视力恢复到6/9。术后12个月发现人工晶体前表面浑浊，引起视物模糊（矫正视力为6/36）。研究者对患者行人工晶体置换术，将原有的亲水性丙烯酸晶体取出，植入了一枚疏水性丙烯酸晶体。实验室检查发现，患者原来的人工晶体在前表面和表面下均有浑浊，X射线元素光谱学分析证实这些浑浊为钙磷颗粒。

图1裂隙灯显微镜下观察到的DSAEK术后人工晶体浑浊。后房人工晶体的白色、颗粒性盘状浑浊影响了视轴及上方区域。浑浊是在人工晶体前表面，角膜内皮仍透明。

图2光镜下人工晶体表面，显示出人工晶体前表面中央区的矿物质颗粒。

病例2（70岁女性）和病例5（81岁男性）因白内障合并Fuchs角膜内皮营养不良行超乳联合人工晶体植入，术后因发生角膜内皮失代偿行DSAEK术，分别在该手术后6个月、2个月发生了人工晶体前表面浑浊；病例3（48岁女性）患有Axenfeld-Reiger发育不全、青光眼、白内障及角膜失代偿，左眼行超乳、人工晶体植入及DSAEK手术，7个月后人工晶体前表面浑浊；病例4（83岁女性）患双眼干性老年黄斑变性和右眼人工晶体眼大泡性角膜病变，右眼行DSAEK手术，4个月后发生人工晶体前表面浑浊。

DSAEK术后发生人工晶体浑浊的机制尚不明确，研究者分析原因可能为前房内气体或血-房水屏障破坏。前房内气体可引起人工晶体渗透性增加，使蛋白和离子盐更容易进入晶体产生钙沉积。因此，DSAEK术后再次向前房内注入气泡可能增加人工晶体浑浊风险。另一个可能的危险因素是亲水性人工晶体，但由于本研究并未纳入对照组，因此尚不能就此断言。光学显微镜、电镜扫描及X射线元素光谱学成像分析发现人工晶体浑浊部位在前表面和表面下而非后囊膜，因此Nd：YAG激光对这种浑浊无效，反而可能增加后续手术的困难；当人工晶体全部浑浊时，目前只能行手术取出。

图3上左及上右显示高倍率扫描电镜下无包裹的人工晶体，矿物颗粒沉积于表面下。下图显示沉积物的主要成分为钙、磷。

本研究发现人工晶体浑浊是DSAEK术后的一种远期并发症，这值得眼科医师关注。今后的病例对照研究和进一步长期随访可能揭示这种并发症的发生率、严重程度及发病机制。

（本文所有图片均摘自原文）

原文：Intraocularlensopacificationaftercornealendothelialkeratoplasty:Electronmicroscopyandx-rayelementspectroscopyanalysis.ParkJC,HabibNE,MoateRM.JCataractRefractSurg.2015Jan

短评：角膜内皮移植手术为内皮细胞失代偿患者提供了有效的、相对于穿通性角膜移植更安全的选择,而且术后医源性散光小，患者视力恢复快，因此该术式目前在全世界广泛开展。对于其并发症，我们更多关注的是角膜内皮细胞的存活情况，而忽视了可能出现的其他并发症，比如本文所报道的人工晶状体的并发症。从2012年开始，英国的医生发现角膜内皮移植术后患者出现了人工晶状体的浑浊，并意识到它可能与DSAEK有关。之后陆续有数篇相关文章报道这种现象。而本文对取出的人工晶体进行电镜扫描及X射线元素光谱学成像分析，明确为钙质沉着，并对可能引起钙质沉着的原因进行了分析和猜测。这种少见并发症的报道，对我们开阔视野、随访患者、为患者解释病情、避免医疗纠纷都具有重要的意义。

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