未来治疗Fuchs角膜内皮营养不良可能的术式变革

Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchs'cornealendothelialdystrophy，FCED）是以角膜内皮进行性损害，最后发展为角膜内皮失代偿为特征的营养不良性疾病。目前治疗常用的手术方式有穿透性角膜移植（penetratingkeratoplasty,PK）,角膜后弹力层剥除联合深板层内皮移植术(Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty,DSEK),角膜后弹力层剥除自动角膜刀取材内皮移植(Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,DSAEK)三种。其中PK术后并发症最多，包括移植排斥、感染、术后不规则散光，且术后需要大量复查及维护，耗时耗力。DSEK及DSAEK也常常因为术后供体与受体交界面间物质沉着、透明度降低而影响术后效果。近年来带有后弹力层的角膜内皮移植术（Descemet’smembraneendothelialkeratoplasty，DMEK）作为一种新的术式逐渐在临床开展，为了评估该术式治疗Fuchs角膜内皮营养不良的效果，来自英国的几位学者开展了一项前瞻性队列研究。

 

该研究持续1年，对象为16名Fuchs内皮营养不良的患者。DMEK手术均由同一名术者完成（16只眼）。具体信息如下表：

 

手术分三个步骤：

 

移植物准备：应用环锯切取8.0-9.0mm大小盘状后弹力层+内皮组织并小心剥下。放入生理盐水中备用，此时剥下的组织会卷成一个卷。

 

受者准备：应用截囊针在后弹力层与基质交界面间呈环形切开后弹力层（类似于晶状体连续环形斯囊），大小与移植物相对应，应用虹膜复位器和气泡剥离后弹力层及内皮，用镊子从前房取出。

 

植入：首先将移植物用蓝色染料着色，用移液管将移植物注入前房，注入后移植物会慢慢展开，后弹力层与受体角膜切口底部基质对齐，内皮细胞层朝向前房。此时向前房注入空气将移植物固定在正确位置5到7分钟。前房注入抗生素。关闭切口手术结束。

 

术后患者用药主要为不含防腐剂的0.1%地塞米松滴眼液，第一周每日8次，接下来3个月每日4次，此后每3个月减量1次。根据患者对药物的反应性及是否有眼压升高相应调整用药。

 

随诊时间为术后1天，1周，1月，3个月及此后每3个月直至1年。如果术后出现并发症，则复查时间会依照并发症的严重程度相应调整。

 

术前及术后每次复查均记录患者的最佳矫正视力（BCVA）、角膜内皮计数、及角膜厚度（CCT）、角膜K值。术后每次复查还详细记录患者的并发症情况。

 

16名患者中有2位（2眼）手术失败，其中1人于第3个月后再次行DMEK，二次手术成功。另一患者于术后第8个月行第2次手术，移植物仍无法贴附于受者角膜基质，后来改行DSEK，手术成功。

 

术前、术后BCVA如下表所示：

 

术前及术后内皮细胞计数及角膜厚度对比见下表：

 

在第12个月随诊时内皮细胞数目较术前移植物内皮细胞数减少了40%。角膜厚度则较术前减少了23%。

 

术后有9名患者（64%）出现角膜水肿，包括1名因手术操作所致者（该患者1个月后水肿消退），其中有8位患者术后1个月角膜水肿消退，另一名患者术后第9个月水肿消退。7名患者（50%）术后发生眼压升高，其中2位因术中前房气泡填充，在放气后眼压即恢复正常，其余患者则在将滴眼液由地塞米松更换为瑞美松龙后眼压恢复正常。有1名患者术后出现移植物水肿伴角膜后细小KP沉着，考虑出现了移植排斥反应，遂将地塞米松用量改为每小时1次，直至1月复查时角膜恢复透明。8名患者（57%）出现了移植物边缘卷边或折叠，范围均小于移植物总面积的5%，在1年随诊期间未发生任何变化，并不影响视力预后及移植物稳定性。4名患者术后出现部分基质裸露区（因移植物未能盖住），但相应区域并未出现角膜水肿。术后及术前患者角膜K值并未发生明显变化。

 

通常而言，业内将DSEK作为DMEK移植失败的备用选择，但本文中的一名患者却在首次DMEK失败后成功地实施了第二次DMEK手术。其他从业者也有过此种成功的经验报道。目前，DMEK仍然是一个相对较新的手术方式，在医疗从业者中应用较少，但这一群体的人数正在不断增加。虽然对于很多医生来说，DSEK和PK已经“足够好了”，但基于本文的研究可以看出，DMEK具有手术成功率高（必要时可行2次手术），术后视力预后好，恢复快，护理方便（仅需局部抗炎），并发症少等特点，所以本文的研究者认为，在未来其完全可以成为治疗Fuchs角膜内皮营养不良的一线术式。

 

（正文所有图片均摘自原文）

 

原文：ReidRA,CraigEA,SulemanH.Descemet’smembraneendothelialkeratoplasty(DMEK)_firstUKprospectivestudyof1-yearvisualoutcomes,graftsurvivalandendothelialcellcount.BrJOphthalmol.2015Feb;99(2):166-9.doi:10.1136

 

 

文献“Descemet’smembraneendothelialkeratoplasty(DMEK):?rstUKprospectivestudyof1-yearvisualoutcomes,graftsurvivalandendothelialcellcount”探讨了后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）治疗Fuchs’角膜内皮营养不良的疗效。研究包括患者16例，术后疗效的评估涵盖：最佳矫正视力（BCVA）、角膜内皮细胞计数（ECC）、中央角膜厚度（CCT）等指标，随访时间为1年。研究表明，在术后1年这一时间点，79%眼视力达到或超过1.0，100%眼视力超过0.6；ECC下降40%，平均仍可达到1567个/mm2；平均CCT从术前649μm降至498μm，所有患者均获得术后视力恢复。因此从结果可见，DMEK对于治疗Fuchs’角膜内皮营养不良具有确切可靠的疗效。作为角膜内皮移植手术的一种新方式，与之前的角膜后弹力层剥除联合深板层内皮移植术(DSEK/DSAEK)相比，DMEK术后的受体眼更接近自然解剖结构重建，因此具有术后视力恢复快、植片脱位率低和排斥反应少等优点，近几年在世界范围内正备受关注。然而DMEK手术本身所存在的供体植片制备以及植片植入的技术难点尚未完全克服，与传统的DSEK/DSAEK相比，后者在植片制备和植入上则更为简单易行。因此，笔者认为，DMEK固然可提供接近完美的解剖重建，达到更为理想的功能恢复，但同时增加了手术难度，延长了学习曲线，在角膜供体来源十分匮乏的地区，比如中国，是否可作为包括Fuchs’角膜内皮营养不良在内的角膜内皮疾病的一线手术方式，尚有待商榷。