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投鼠忌器——聚焦RAP患者雷珠单抗注射后地图样萎缩的危险因素

2018-07-21 来源:协和眼科资讯  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:视网膜血管瘤样增生(RAP)是湿性老年黄斑变性的一种亚型。其特点为视网膜新生血管和视网膜脉络膜血管连通。目前,玻璃体腔注射抗新生血管(VEGF)药物被广泛应用于RAP治疗,并已显示出不俗的治疗效果。抗VEGF治疗后黄斑的形态学改变包括地图样萎缩(GA)、RPE萎缩及脉络膜毛细血管萎缩。

 视网膜血管瘤样增生(RAP)是湿性老年黄斑变性的一种亚型。其特点为视网膜新生血管和视网膜脉络膜血管连通。目前,玻璃体腔注射抗新生血管(VEGF)药物被广泛应用于RAP治疗,并已显示出不俗的治疗效果。抗VEGF治疗后黄斑的形态学改变包括地图样萎缩(GA)、RPE萎缩及脉络膜毛细血管萎缩。当GA发生于黄斑区时,常标志着患者视力预后不佳。地图样萎缩在抗VEGF疗程长于2年的湿性AMD患者中发生率约为18%,且RAP为抗VEGF治疗发生GA的危险因素之一。

 
最近,一项来自韩国的研究对两年间被诊断为RAP、仅行“3+PRN”雷珠单抗玻璃体腔注射治疗(排除PDT治疗及Avastin玻璃体腔注射)的38位患者(43只眼)进行了至少24个月的随访,全部患者雷珠单抗平均注射次数为7.52±2.11。采用SD-OCT、彩色眼底照及FA、ICGA对患者进行检查,24个月间共诊断新发地图样萎缩(denovoGA)16例(37.2%)。其中4例发生于随访第一年,12例发生于第二年。5例发生于RAP病灶区,8例发生于PED病灶区,3例发生于其它区域。在随访结束时,共11例患者发生黄斑区外GA,5例患者(31.2%)发生黄斑区GA。
 
比较发生GA与未发生GA的两组患者,研究发现两组在年龄、性别、基线视力、基线黄斑厚度、病灶位置、平均最大线性距离(GLD)、RAP分期、PED存在与否及雷珠单抗注射次数方面均无显著差异。然而,发展为GA的患者其黄斑下脉络膜厚度明显较薄(P<0.001,PED高度明显较高(P=0.029),视网膜假性玻璃膜疣发生率明显较高(P=0.023),第二眼发展为GA的概率亦明显较高(P=0.009)。回归分析表明GA发生与黄斑下脉络膜厚度(OR=0.955,P=0.002),视网膜假性玻璃膜疣存在与否(OR=1.092,P=0.039)及GA是否存在于另一眼(OR=1.433,P=0.025)显著相关。同时该研究认为,基线视力、中央黄斑厚度、黄斑下脉络膜厚度、最大线性距离,病灶面积、RAP分期、PED存在与否、视网膜假性玻璃膜疣存在与否以及另一眼地图样萎缩是视力预后的可能预测因素。
 
文章认为,黄斑下脉络膜厚度与GA发生率明显相关可能显示当脉络膜灌注状态受影响时,地图样萎缩更易发生,视网膜假性玻璃膜疣的发生可能与脉络膜血流下降有关。尽管该研究表明雷珠单抗注射次数与GA发生无关,但由于本研究总体注射次数较少,在行每月雷珠单抗注射而非“3+PRN”注射时依然需要考虑GA的发生风险。
 
该研究也存在一些局限性,比如研究只简单判定了地图样萎缩发生与否,而没有进一步去研究地图样萎缩的每一种表现与各要素之间的联系,并且其评价地图样萎缩的研究方式亦不完全。
 
图1,RAP患者注射雷珠单抗后发生地图样萎缩的典型病例:治疗前:彩色眼底相显示多发玻璃膜疣及视网膜出血;自发荧光(最上行右2)显示高荧光背景下边界不清的低荧光病灶(虚线圈出范围);FA显示中心凹下荧光素渗漏(最上行右3);ICG显示小范围视网膜血管连通(箭头指向),视网膜假性玻璃膜疣,晚期边界清晰的多发低荧光点状病灶(虚线圈出范围,最上行右4);OCT显示视网膜内积液,囊样水肿,色素上皮脱离(第二行);7次抗VEGF治疗后:彩色眼底相及自发荧光显示中心凹周围低色素区(第三行右1、2);FA及ICG显示地图样萎缩(第三行右3、4):萎缩的视网膜色素上皮及透见脉络膜信号;OCT证实了这一改变(第四行)。
 
(文章所有图片均来自原文)
 
原文:ChoHJ,YooSG,KimHS,etc.RiskFactorsforGeographicAtrophyAfterIntravitrealRanibizumabInjectionsforRetinalAngiomatousProliferation.AmJOphthalmol.2015,159(2):285-292.
 
短评:
 
俗话说“是药三分毒“,这句话反映了我们先人对药物副作用的朴素的认识。抗VEGF药物临床应用以来,很多眼底疾患的治疗有了突破性的进步。RAP即视网膜血管瘤样增生的治疗比较困难,抗VEGF治疗几乎是目前标准的治疗方法。但是,抗VEGF目前最大的问题是需要持续治疗,这与疾病本身的性质有关,比如AMD类疾患,它本身就是一种衰老性疾病,因此,VEGF的释放可能终生不会停息,抗VEGF的治疗也因而不能停止。我们必须重视持续眼内注射抗VEGF药物所产生的副作用,已经有不少观察发现,持续抗VEGF后会发生地图样萎缩,本文则报告了在玻璃体腔Ranibizumab治疗RAP时,地图样萎缩的发生情况和危险因素分析。这种研究有助于我们分析疗效和副作用治疗的平衡,有助于我们在因为有一定疗效而沾沾自喜时,冷静地分析药物对眼内组织的毒副作用。如果疗效的收益大于副作用,这种疗法是可以接受的,相反,如果副作用过大,则这种疗法可能就不能推广了。在做一项治疗时,我们需要牢记:投鼠需忌器,是药三分毒!
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