玻璃体腔注气术后的孔源性网脱患者的体位一定要面向下吗？

2018-07-20 来源：协和眼科资讯标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：孔源性视网膜脱离患者经玻璃体切除＋气体填充术后需要严格保持面向下体位。患有颈椎病、冠心病、肥胖的患者很难持续多天保持这种体位，同时该题为也容易引起肺栓塞、血栓性静脉炎，尺神经麻痹。因此该体位可能不适合一些患者。陈等提出“可调整体位，并将该体位与面向下体位的手术成功率及并发症进行了对比。

在许多国家和地区，孔源性视网膜脱离（rhegmatogenousretinaldetachment,RRD）患者经玻璃体切除＋气体填充术后需要严格保持面向下体位。患有颈椎病、冠心病、肥胖的患者很难持续多天保持这种体位，同时该题为也容易引起肺栓塞、血栓性静脉炎，尺神经麻痹。因此该体位可能不适合一些患者。陈等提出“可调整体位（adjustablepositioning）”，并将该体位与面向下体位的手术成功率及并发症进行了对比。

该文献中，面向下体位是指至少术后7天内，每天至少16小时保持面向下的体位；可调整体位是指根据破孔位置而定的体位，比如：左眼上方及颞侧破孔患者术后可选择直立或右侧向下的侧卧位；下方破孔可选择任意方向的侧卧位；上方破孔的患者建议直立或侧卧位。但这需要医生对患者每天都进行眼部检查，以确保填充气体C3F8覆盖破孔区域。作者认为长效填充气体可以给医生足够的调整患者体位，以确保气体长期覆盖破孔表面，发挥作用。

该研究排除巨大破孔、伴随其他眼部疾病等患眼后，共纳入68名患者的68只眼，均患有急性RRD。经玻切＋14%C3F8填充后，由手术医生决定术后体位，并在术后2周、1个月、3个月时进行随访。其中，面向下体位组（Face-downGroup）29只眼，其中2只人工晶体眼；可调整体位组（FlexibleGroup）39只眼，其中10只人工晶体眼。

面向下体位组1次手术术后解剖复位率89.7%，可调整体位组为92.3%。检查网膜未复位患者时均发现破孔未被C3F8覆盖。术后3个月时，面向下体位组和可调整体位组的视力分别提高0.74±0.25logMAR、0.77±0.36logMAR。两组眼压变化、气体吸收速度没有区别。面向下体位组中有3例联合白内障手术；9名患者术后出现了白内障，其中5例再次进行了白内障手术。可调整体位组中有5例联合白内障手术；10名患者术后出现了白内障，其中6例再次进行了白内障手术。术后并发症包括轻度前房积血、角膜水肿等，面向下体位组和可调整体位组发生例数分别为6和7例。关于以上数据，两组的差异均没有统计学意义。

该研究说明可调整体位在保证解剖复位成功率与传统的面向下体位相似的前提下，提高了患者的舒适感。此外，既往研究显示下方破孔是降低手术成功率的独立危险因素，但该研究中保证气体覆盖破孔的可调整体位组患眼均实现了解剖复位。

同时该研究也存在一定局限性：可调整体位的安全性、有效性未经大样本、随机对照试验证实；未根据裂孔位置、出现时间进行分组；随访期仅有3个月等。

原文：ChenX,YanY,HongL,etc.Acomparisonofstrictface-downpositioningwithadjustablepositioningafterparsplanavitrectomyandgastamponadeforrhegmatogenousretinaldetachment.Retina.2015,35(5):892-898.

短评：

玻璃体切除联合气体填充术后的患者，目前多数都要采取头低位，的确给患者的生活带来了诸多不便，尤其是有心脑血管疾病及老年患者，往往难以耐受。本研究探讨了孔源性视网膜脱离患者在玻璃体切除联合气体填充术后采用“可调整体位”的效果。研究结果表明，“可调整体位”与传统的头低位相比，可以达到相似的手术成功率，手术并发症发生率无增加，患者术后舒适度高。玻璃体腔内气体主要依靠其表面张力使裂孔周围视网膜与眼内液体隔离，提供一定的时间促进视网膜复位，而并不是依靠气体的浮力使视网膜复位，因此只要气体能覆盖裂孔就可以起到作用，这是“可调整体位”的理论依据。

本研究为我们提供了一种可行的方法，但也有一些局限性。入组患者均为新鲜的孔源性视网膜脱离，无黄斑裂孔，无C级及以上PVR，无巨大裂孔，有些患者用巩膜外加压术同样可以达到很好的效果，特别是裂孔位于下方的患者，但研究者均采用了玻璃体切除术，并未与巩膜外加压术的效果、术后并发症及患者舒适度比较。另外，所有采用“可调整体位”的患者均要住院7-10天，每天观察眼底情况，随时调整体位，这在实际工作中相对难以实现。此外，样本量较少、非随机分组等，也有一定的局限性。

我认为，对于孔源性视网膜脱离，如果只有一个裂孔或者多个裂孔位于同一方位、非黄斑裂孔、非巨大裂孔、无严重PVR等，或者患者高龄、全身情况差等，可以考虑这种“可调整体位”，但要密切观察眼底，根据裂孔位置及气体情况随时调整患者体位。