应用贝伐单抗治疗新生血管性青光眼的长期预后

2018-07-18 来源：协和眼科资讯标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等缺血性眼病可以导致新生血管性青光眼的发生，特征表现为虹膜及前房角新生血管形成，可以发展为广泛周边前房粘连、纤维血管膜增殖，导致眼压显著升高、进而出现青光眼性视神经损害和视野缺损，通常预后很差，而导致NVG这一系列病变的始动原因就是视网膜缺血。

视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等缺血性眼病可以导致新生血管性青光眼（Neovascularglaucoma，NVG）的发生，特征表现为虹膜及前房角新生血管形成，可以发展为广泛周边前房粘连（PAS）、纤维血管膜增殖，导致眼压显著升高、进而出现青光眼性视神经损害和视野缺损，通常预后很差，而导致NVG这一系列病变的始动原因就是视网膜缺血。现今治疗方法的两大要素是控制眼压和降低缺血发生，全视网膜光凝（Panretinalphotocoagulation，PRP）是改善缺血环境的传统的治疗方法，若在病程早期及时应用PRP治疗，可以有效地减轻眼前、后段新生血管的形成。然而，PRP由于起效时间长，并且经常因为角膜水肿、白内障、玻璃体出血等因素影响不能充分完成，仍然不能较为理想的控制NVG进展。视网膜缺血上调了VEGF介导的新生血管反应，房水中VEGF水平与新生血管化程度密切相关，动物试验证实，眼内注射抗VEGF药物可以有效阻止视网膜缺血相关的虹膜新生血管生成。贝伐单抗作为有效的抗VEGF药物，已报道用于治疗NVG，然而其确切作用、疗效、缺点、与其他治疗方法的对比鲜有报道。

迈阿密大学米勒医学院的LCOlmos等人回顾性分析并对比了伴或不伴贝伐单抗眼内注射治疗NVG的长期预后。纳入标准：眼压高于21mmHg，伴有虹膜和/或前房角新生血管；排除标准：眼压从未超过21mmHg、因其他原因注射过贝伐单抗或随访时间小于1个月。据此标准，整个研究共纳入151例（163只眼）NVG病人，其中实验组包括2005-2007年在BascomPalmer眼科研究所接受贝伐单抗（1.25mg/0.05ml）眼内注射治疗的58人（64只眼），对照组包括1997-2005年根据病情接受了PRP、降眼压药物、青光眼引流装置植入手术（glaucomadrainageimplant，GDI）治疗的93人（99只眼）。在初次诊断、治疗1个月、3个月、6个月、1年、1年半和最后一次随访时记录他们的随访日期、视力、眼压、青光眼药物数量和类型及其他治疗过程。

图1(b).Kaplan–Meier生存分析实验组病人。结果显示PRP大体上可降低他们接受抗青光眼手术的概率（P<0.001）;(c)Kaplan–Meier生存分析接受PRP治疗的病人。结果比较了实验组和对照组，发现降低抗青光眼手术的概率与是否曾注射贝伐单抗无关（P=0.10）。

研究结果显示，实验组接受白内障摘除术（P<0.001）和玻璃体切除术（P=0.026）的比例相对更高。对照组在出现视网膜缺血相关病变后，接受PRP治疗（P=0.025）和抗青光眼手术的更多，实验组PRP治疗可以显著降低患者接受抗青光眼手术的比例（P<0.001），但这与是否曾注射贝伐单抗无关（P=0.10）。虽然对照组相比实验组接受PRP的次数多2.7次，其频率无统计学意义（P=0.24）。

在眼压和视力预后方面：被诊断为NVG后第1个月，实验组平均眼压低于对照组（P=0.012），但之后其差别并不显著。短期内对照组所需的抗青光眼药物的数量要少于实验组，但这个差别只在随访第6个月时具有显著性。无论是否注射贝伐单抗，PRP都可以显著降低控制眼压的需求。实验组并未表现更好的视力预后，在随访第三个月时，对照组能保持手动或更好的视力（P=0.013），但这个效应在随访6到12个月时就消失了。

在随诊的前6个月，实验组接受GDI手术累计比例低于对照组，但在随访2年时差异无显著性（P=0.38）。

表1眼压及抗青光眼药物治疗。在被诊断为NVG后第1个月，实验组平均眼压低于对照组（P=0.012），但之后其差别并不显著。短期内对照组所需的抗青光眼药物的数量要少于实验组，但这个差别只在随访第6个月时具有显著性。

综上，我们需要根据NVG的病程选择治疗方法。早期的治疗目标是延缓缺血的进展，故注射贝伐单抗等抗VEGF药物可抑制新生血管的产生。这类药物虽然起效快，但疗效时间较短且可以诱导NVI迅速重现，因此长期控制眼压和缺血还需进行PRP治疗。当眼压升高无法控制或出现前房角关闭时，我们还需根据病情选择降眼压药物和抗青光眼手术治疗。

（正文所有图表均来自原文）

原文：

LCOlmos,MSSayed,ALMoraczewski,etal,Long-termoutcomesofneovascularglaucomatreatedwithandwithoutintravitrealbevacizumab,Eye(2016)30,463–472.

短评：

贝伐单抗在临床上已经被广泛应用于年龄相关性黄斑变性、糖尿病和视网膜静脉阻塞所致的黄斑水肿以及青光眼手术的辅助治疗中，并取得了较为确切的治疗效果，但其针对NVG的治疗尚缺乏大样本的随机对照研究的证据支持。

本篇回顾性病例对照研究，样本数量较大，观察时间达一年以上，其结论显示应用贝伐单抗治疗新生血管性青光眼的长期观察并未表现出更好的视力、眼压预后及最终降低NVG的手术率。提醒眼科临床医师，在NVG的治疗中，不能过分依赖抗VEGF药物而忽视了其他治疗手段。贝伐单抗的作用是暂时性的，它仍然不能替代PRP，PRP是唯一降低NVG手术率的确切治疗方法。但临床工作中，我们可以合理的利用抗VEGF药物起效快，短期内可以使虹膜、房角及视网膜的新生血管迅速消退，甚至促进玻璃体积血吸收的特性，为PRP和抗青光眼手术争取时机，减少、减轻围手术期并发症。

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