玻璃体黄斑牵拉，打气就可以？

2018-07-13 来源：协和眼科资讯标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：黄斑部位玻璃体和视网膜内界膜结合较紧密，玻璃体液化脱离过程中黄斑受到牵拉会导致视网膜结构扭曲，影响视力甚至形成全层黄斑孔（MH）。有症状的玻璃体黄斑牵拉（VMT）和早期黄斑孔的常见治疗措施包括观察、玻璃体切除术和玻璃体内注射纤溶酶。

黄斑部位玻璃体和视网膜内界膜结合较紧密，玻璃体液化脱离过程中黄斑受到牵拉会导致视网膜结构扭曲，影响视力甚至形成全层黄斑孔（MH）。有症状的玻璃体黄斑牵拉（VMT）和早期黄斑孔的常见治疗措施包括观察、玻璃体切除术和玻璃体内注射纤溶酶。近期文献报道单纯随访可观察到30%-40%的VMT自发缓解。目前我们无法预测哪些病人的VMT能够自发缓解，哪些病人最终会发展为全层黄斑孔，因此单纯观察可能并非最佳选择。然而，考虑到相当比例的自发缓解率，对所有患者进行玻璃体切除手术治疗显然是过于激进的。Ocriplasmin(JETREA)2012年被FDA批准用于VMT，能够促进玻璃体后脱离（PVD）的形成，但是该药价格昂贵且成功率并不理想，其应用受到了诸多限制。有研究者采用眼内注射C3F8气体的方式诱导PVD，取得了比较满意的结果，该研究发表于今年1月的Retina杂志上。

该研究为回顾性研究，纳入了49例（50只眼）症状性VMT患者，伴或不伴有2期黄斑孔。其中男女比例14：35，平均年龄70.4±6.4岁（基线数据见表1）。所有患者均经睫状体平坦部注射0.2-0.3mlC3F8气体，术后避免仰卧位，睡眠时侧卧或俯卧，直至气体吸收。研究者建议伴有2期孔的患者保持头低位至少3-4天。术后1天及1周时进行随访，此后每2-4周随访一次。检查项目包括最佳镜片矫正视力、眼压、前节、眼底及SD-OCT。

在单次注射气体后，43只眼（86.0％）发生了PVD，中位时间为3.0周（4天-9周）。35只仅有VMT的眼中，28只眼（80.0%）发生了PVD。而伴有2期黄斑裂孔的15只患眼中PVD的发生率高达100%，其中10只眼黄斑裂孔成功愈合（2只眼进行了重复注射），单次注射后黄斑孔愈合率为53.5%（8/15）。平均最佳矫正视力从基线20/50升高至20/40（p＜0.001）。单因素分析显示VMT范围小于1PD（χ2=13.1,P=0.002）、非糖尿病患者（χ2=8.8,P=0.007）以及伴有2期MH（χ2=5.47,P=0.019）可以增加VMT的缓解率。logistic回归分析显示相对年轻的患者（P=0.012）、基线视力好（P=0.044）、非糖尿病患者（P=0.077）及女性（P=0.045）玻璃体腔注气后PVD发生率更高。

安全性方面，两例患者发生了眼部并发症。一例患者注气后VMT解除，但出现了2期黄斑孔；另一例患者曾接受纤溶酶治疗，注气后出现了视网膜脱离。以上两例患者均接受了玻璃体切除手术治疗。

表1基线数据

表2治疗结局、PVD发生时间及随访时间

综上所述：玻璃体腔注射C3F8可有效解除VMT并促进2期黄斑裂孔愈合，且不良反应较少。但仍需要前瞻性研究来探究该治疗方案的适应证、成功率及并发症。

图1A：治疗前；B：玻璃体腔注射0.3mlC3F8气体4天后PVD形成，黄斑裂孔愈合；C：随访6周后，最佳矫正视力20/30。

(本文图表均摘自原文）

参考文献：

ChanCK,CrossonJN,MeinCE,DaherN.PNEUMATICVITREOLYSISFORRELIEFOFVITREOMACULARTRACTION.Retina.2017Jan17.

短评：

玻璃体黄斑界面疾病是一组玻璃体后界膜和视网膜内界膜结构异常的病变，也是比较常见的黄斑疾病。黄斑区玻璃体后界膜与视网膜内界膜粘连但黄斑结构正常，称为玻璃体黄斑粘连（VMA），VMA发展牵拉导致黄斑变形，患者出现视觉症状，则称为玻璃体黄斑牵拉（VMT），病变发展可形成全层黄斑裂孔，导致患者视力进一步下降。

对于有症状的VMT患者，目前最常用的治疗方法为玻璃体切除术。玻璃体腔注射Ocriplasmin（JETREA）促进玻璃体后脱离（PVD）的效果并不是特别理想，且价格昂贵，在我国没有广泛开展。本文作者采用玻璃体腔注射纯C3F8气体的方法，PVD成功率达到86%，2期黄斑裂孔愈合率64%，患者视力改善，并发症少，总体效果良好。

玻璃体腔注气术后气体与玻璃体相互作用，加速玻璃体液化，同时顶压黄斑区神经上皮，从而起到解除玻璃体黄斑牵拉、促进黄斑裂孔愈合的作用。相对于玻璃体切除术而言，玻璃体注气术的优势包括操作简单、手术风险小，表面麻醉下即可进行，手术损伤小、并发症少、住院时间短甚至不需住院，以及治疗费用低等。最重要的是，即使手术失败，再次手术方式的选择并不受前次手术的影响。

我院眼科也采用玻璃体注气术治疗了一批玻璃体黄斑牵拉、较小的黄斑裂孔及孔源性视网膜脱离的患者，不少患者治疗效果良好，避免了玻璃体切除手术和长期头低位的不适。在操作技术上，值得注意的一点是注射时要保持气泡的完整性，避免形成一连串小气泡影响效果。值得关注的并发症是新发视网膜裂孔，其可能的原因，一是手术后玻璃体腔内的气泡可能导致玻璃体的移动，在局部视网膜或者周边视网膜存在玻璃体牵拉的情况下，促进裂孔形成；二是玻璃体内气体的远期作用，包括引起玻璃体液化和玻璃体后脱离，从而增加视网膜裂孔形成的机会。

总之，玻璃体注气术是一种操作简单的手术方法，选择合适的病例可以达到较好的效果，术前应掌握手术适应证，术后应严密随访。

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