【专家讲解】圆锥角膜发病与治疗过程

2018-07-10 来源：北京爱尔英智眼科医院标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：传统角膜表层镜片术镜片厚度不精确，表面粗糙，影响视觉质量；术中仅刮除植床的角膜上皮，有上皮层间植入的可能。我利用飞秒激光可精确切割角膜，控制深度和直径，切面光滑，手术操作简单，效果良好。目前已经为多例圆锥角膜患者采用角膜表层镜片术治疗，术后视力均有明显提高。

圆锥角膜

圆锥角膜是一种角膜中央或旁中央进行性变薄膨出，最终导致高度散光或角膜瘢痕的疾病。该病主要发生在青少年，所以其对患者的危害和影响是终生的。圆锥角膜的发病率非常高，约1/2300！这意味着我国有大约有65万患者。这么多患者，是一个非常重要的群体，需要去关注和帮助。

发病机制

目前病因学尚不明了，可能与遗传有关，但是很少发现有家族史。

发病模式

患者的临床表现基本遵循近视-散光-屈光不能矫正-瘢痕或急性圆锥的模式。患者先出现近视，然后再进行性发展到出现散光。在疾病发展过程中有一个共性特点，就是在近视散光发展的后期，约有数月至半年的时间散光度数突然增加，导致视力不能矫正，这也是最常见的就诊原因。通常双眼发病，双眼的发病程度和先后时间都有不同程度的差异。

发病年龄

通过我的临床研究显示来看，圆锥角膜10岁之前发病的只占10.1%，提示我们在儿童进行视力检查时，应该加强曲率检查，对散光较明显的患儿，应该进行角膜地形图检查随访。另外，11-15岁占67.1%，16-20岁占19.2%，21-30岁占3.7%。该研究结果与国外报道基本相同。

注意不要把“开始发病”与“发病明显”相混淆。很多患者十几岁发病后，要经过一段时间才会出现明显的临床症状。这个过程平均大约在6-8年。一些患者要到20岁以后才症状明显，需要治疗。有相当多的近视眼患者，可能是圆锥角膜早期或潜伏期，做角膜屈光手术时难以诊断,如果做了近视矫正手术，术后会圆锥角膜。所以圆锥角膜早期诊断尤为重要。

临床分期

国内外很多分级，但大多不能很好指导临床治疗。目前根据治疗方法，我做如下分期：

早期：包括潜伏期（一眼确诊为圆锥，另一眼无阳性指标），戴框架眼镜可以完全矫正视力。

中期：除外早期和晚期，戴框架眼镜矫正视力<1.0，rgp视力矫正良好，角膜厚度>400μm。

晚期：只能手术，或需要尽快手术，出现角膜白斑或急性圆锥，超出胶原交联适应症，角膜厚度小于400μm。

治疗原则和现状

我的观点总体来说，早期应该做胶原交联，联合戴镜／RGP/基质内环。中期多采用板层角膜移植或飞秒激光角膜表层镜片术。晚期应该采取穿透性角膜移植或深板层角膜移植。

早期治疗是非常重要和关键的。如果能在早期控制圆锥角膜的发展，就可以避免手术，患者会获得很好的生活质量。早期是框架眼镜矫正视力，散光过大的话可以RGP矫正，角膜基质内环矫正。但是，这些治疗只是对症，不能减少或阻止圆锥角膜的发展。因此，早期治疗的关键和基础就是胶原交联。但是很多患者和家长对圆锥角膜认识不深刻、对疾病不重视，早期未能及时治疗，往往发展到晚期严重影响视力或是急性发作才到医院就诊。

晚期全层疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手术后散光大，排斥率高，抗外力差，需要长期应用抗排斥药物，避免做剧烈体育运动，以防切口裂开。另外，做穿透性角膜移植必须要新鲜角膜，但是角膜捐献在我国开展并不顺利，供体较少，等一枚新鲜角膜十分困难。

急性圆锥的患者，传统观点认为只能做穿透性角膜移植，目前我参考日本学者的方法，先进行后弹力膜破裂缝合、注气，半月后再做板层移植，效果比较理想。不全层混浊可以做板层或深板层。板层相对穿透角膜移植来说，术后视力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供体相对多一些。

图4圆锥角膜急性发作，给予前房注气，随访半月，视力明显改善

图5板层术后视力明显提高

中期治疗

对于中期的圆锥角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不够350um，因此胶原交联不适合；如果做深板层，不能避免术后散光问题，如受外伤容易出现角膜植片裂开等。因此，对一些角膜厚度相对好一些的患者，我们可以采用飞秒激光辅助的板层角膜移植。手术切口规则，角膜厚度准确，术后散光很小，视力效果更好，瘢痕最小，视觉质量更高。无论是板层还是穿透性角膜移植都可以用飞秒激光做，我们在国内率先开展了飞秒激光辅助的穿透性角膜移植。此外，圆锥角膜大部分有轴性近视，板层移植后患者还会有高度近视，术后还要戴镜。飞秒激光角膜表层镜片术是解决该问题非常好的办法。手术安全，不存在术中穿孔的风险，而且可以加厚角膜，为将来进一步激光矫正近视散光打下基础。是角膜和视力重建的好方法。

一些手术后的患者存在屈光问题，近视或散光等，可以通过戴框架眼镜、RGP或做激光手术解决。值得注意的是，圆锥角膜的患者大多前房很深，可以考虑行ICL植入术矫正屈光问题。

总体来说，对于圆锥角膜的治疗分为早中晚期，早期的胶原交联是基础和关键，晚期的板层和深板层要充分利用，中期的表层镜手术应该得到重视。无论是哪种手术方式，都会降低患者及家属生活质量，因此早期诊断，及早治疗至关重要。如前所述，如果在圆锥角膜早期及时采取对症治疗，就可以避免手术，患者会达到很好视觉效果，提高生活质量。目前早期干预治疗最好的办法就是胶原交联。

胶原交联

角膜胶原交联是一种新型的应用于临床的角膜成形术，该系统以核黄素为光敏剂，应用365nm的紫外线对角膜局部进行照射，刺激胶原纤维进行交联来增强角膜硬度。该技术在国外的发展已18年，在欧洲发展非常快。胶原交联技术的发明是非常大的革命性进步，可以让早期圆锥角膜的患者不用接受手术就可以获得较好的视力并阻止病程进展，患者生活质量和视觉质量都可得到很大改善。

胶原交联技术可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼视力及最佳矫正视力，减轻甚至阻止中晚期圆锥角膜的扩张。分为去上皮和不去上皮两种。主要根据患者病情轻重、角膜厚度来决定应用哪种方式。但是，交联本身不能把圆锥缩回去。只要能将曲率和最大曲率有所降低，不发展就是成功。

角膜表层镜片术

角膜表层镜片术是应用供体角膜组织，对圆锥角膜加固和加厚，使其变扁平，以消除或改善曲率性近视及不规则散光。可抑制圆锥角膜的病变进展，提高裸眼视力、及矫正视力，降低不规则散光。术后几乎不存在排斥反应，且对角膜供体材料要求相对较低。残存的近视和散光可以利用激光手术矫正。

传统角膜表层镜片术镜片厚度不精确，表面粗糙，影响视觉质量；术中仅刮除植床的角膜上皮，有上皮层间植入的可能。我利用飞秒激光可精确切割角膜，控制深度和直径，切面光滑，手术操作简单，效果良好。目前已经为多例圆锥角膜患者采用角膜表层镜片术治疗，术后视力均有明显提高。