白内障超声乳化术后高眼内压的诊断和治疗

2018-04-17 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：如果术前进行仰卧位双目间接检眼镜配合巩膜顶压的眼底检查，可能有助于更早期的发现玻璃体腔内的晶状体核块。

白内障超声乳化术合并人工晶状体植入术后早期继发高眼内压的情况较为常见，且病因复杂，明确诊断有一定困难。

根据解剖结构，超声乳化术后继发青光眼可大致分为开角型和闭角型两类。

继发房角关闭的原因主要包括睫状环阻滞所致恶性青光眼和各种原因导致的瞳孔阻滞。

超声乳化术后继发开角型青光眼与如下因素有关：术中黏弹剂残留，术后各种原因相关的葡萄膜炎症所致的小梁网水肿，晶状体相关性青光眼等。

超声乳化术中的晶状体皮质或核块眼内残留的情况并不少见，可导致不同程度的炎症反应和眼内压升高。

眼内探查和B超可为明确诊断提供重要的临床依据。眼科医师恰当的手术操作、术前眼底检查等可减少晶状体组织在眼内残留的机会。

对于已明确晶状体组织前房内残留或坠入玻璃体腔者，主张尽早取出，以防止术后严重的并发症。

【关键词】白内障超声乳化术；人工晶状体植入术；高眼内压；继发青光眼；眼内残留物

1.病例介绍

患者男，68岁，因“左眼白内障超声乳化术后红痛11d”至我院就诊。11d前，患者因“左眼老年性白内障，病理性近视，黄斑前膜”，在当地医院行“左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术”，术中晶状体后囊膜破裂，植入一片式人工晶状体于睫状沟，其他不详。术后患者眼内压波动在27~55mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间，当地医院予1%妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎治疗（1次/2h、q2h），0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液（2次/d、bid）、以及1%布林佐胺滴眼液（3次/d、tid），20%甘露醇静脉滴注降眼内压治疗，眼内压仍反复升高。

我院体格检查：全身体检未见异常。

眼科检查：视力：右眼最佳矫正视力0.25，左眼最佳矫正视力眼前指数，非接触眼内压：右眼18mmHg，左眼29mmHg；右眼晶状体核性混浊，玻璃体后脱离，视网膜豹纹状，后巩膜葡萄肿。左眼睫状充血明显，角膜轻度雾状水肿，灰白色脂状角膜后沉着物（KP）（+），前房深，前房Tyn征（++），无前房积脓，散瞳检查时瞳孔中等大小，瞳孔上移，瞳孔区见少量玻璃体和渗出膜与人工晶状体缠绕，人工晶状体上移（见图1），玻璃体中度混浊，眼底像模糊，可见豹纹状眼底，后巩膜葡萄肿伴黄斑区视网膜萎缩（见图2）；虽高度怀疑玻璃体腔内有晶状体组织残留但体检未发现。

辅助检查：B超探及左眼下方周边玻璃体混浊且与视网膜粘连明显（见图3）；超声生物显微镜见左眼房角开放，前房内炎性渗出，人工晶状体位于睫状沟（见图4）；光学相干断层扫描示左眼视网膜轻度萎缩，黄斑前膜。

入院诊断：将患者收住入院，诊断为“左眼白内障术后人工晶状体眼，继发青光眼，葡萄膜炎？感染性眼内炎？”。

治疗方案：入院后1周内加用1%复方托吡卡胺滴眼液tid，2%酒石酸溴莫尼定眼液tid,眼内压仍波动至35~45mmHg之间，前房炎症反应减轻，玻璃体混浊仍无好转。因高眼内压病因未明以及玻璃体腔内残留晶状体组织可疑，拟23G玻璃体切割手术眼内探查。

手术：入院1周后行左眼23G玻璃体切割手术眼内探查。先行23G灌注套管前房灌注，角巩膜缘入路23G玻璃体切割清除前房内残留玻璃体组织，黏弹剂分离前房角并调整人工晶状体位置，前房内未及明显残留晶状体组织；置非接触广角视网膜镜观察眼底，见玻璃体腔内白色皮质和核块（见图5），改行睫状体平坦部三切口入路玻璃体切割术，见约1/4的晶状体皮质和核块残留于玻璃体腔，并与鼻下方周边视网膜粘连（见图6），彻底清除晶状体组织及病变的玻璃体。术中诊断：“左眼白内障术后人工晶状体眼，继发青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎”。

随访：术后第一日患者眼内压降至20mmHg，视力提高至0.1，前房轻度炎症反应，人工晶状体位正，玻璃体腔清。术后3个月复诊时视力提高至0.25，非接触眼内压17mmHg，前房玻璃体均未见炎症反应，人工晶状体位正，视网膜平伏（见图7、8）

2.讨论

2.1诊断

本病例在白内障超声乳化术后早期继发高眼内压，首次手术情况不详为明确诊断增加了难度。据报告，无并发症的超声乳化术后早期继发高眼内压的发生率达9.4‰[1]，在后囊破裂的病例中的发生率可能会更高。根据解剖结构，超声乳化术后继发青光眼可大致分为开角型和闭角型两类。继发房角关闭的原因主要包括睫状环阻滞所致恶性青光眼和各种原因导致的瞳孔阻滞[1-3]:睫状环阻滞所致恶性青光眼好发于短眼轴患者，常急性起病，眼部特征包括前房极浅，后房消失，一般无明显的后节炎症，予扩瞳、YAG激光虹膜激光、玻璃体切割术彻底交通前后房等治疗有效；瞳孔阻滞可发生于人工晶状体位置前移或渗出物、玻璃体疝等阻塞瞳孔区的情况，从而导致虹膜膨隆，急性房角关闭。超声乳化术后继发开角型青光眼与如下因素有关[1,4-10]：术中黏弹剂残留，术后各种原因的葡萄膜炎所致小梁网水肿，晶状体相关性青光眼，激素性青光眼，一片式人工晶状体睫状沟植入导致色素播散综合征，葡萄膜炎-青光眼-前房出血三联综合征（UGH），急性脉络膜渗漏或出血等。

本例患者前房深，无瞳孔阻滞和睫状环阻滞的体征，故闭角因素导致的白内障术后持续性高眼内压可能性低。考虑该患者白内障术中存在后囊膜破裂，又接受了睫状沟内植入一片式折叠人工晶状体，其眼内压升高的原因需排除术中黏弹剂残留，术后葡萄膜炎症反应以及人工晶状体相关色素播散综合征，UGH等因素。然而，眼内残留的黏弹剂可在一周内逐渐吸收，由此引起的眼内压升高也多在一周内逐步好转；一片式人工晶体睫状沟植入所导致的色素播散综合征由人工晶状体与虹膜长期摩擦所致，呈现慢性病程，而UGH综合征多见于前房型人工晶状体植入后的并发症，与患者病情不符；脉络膜上腔的渗漏或出血导致眼内压升高常骤起于白内障手术中，眼底观察可见脉络膜球形隆起，B超可探及脉络膜球形隆起，患者亦无此体征。综合分析，由于该患者高眼内压持续时间长，前房角开放，前房内炎症渗出，玻璃体内炎症反应明显，暂时不能排除葡萄膜炎症继发的或晶状体相关的眼内压升高。

进行玻璃体切割术眼内探查，术中发现了玻璃体腔内残留的晶状体皮质和核块，与术前眼B超提示的鼻下方视网膜表面机化粘连对应，这无疑为明确诊断提供了重要的临床依据。其实，在超声乳化术中的晶状体皮质或核块眼内残留并不少见，可导致不同程度的炎症反应和眼内压升高，轻者可在术后3个月内自行吸收，重者可因为晶状体蛋白抗原的暴露导致晶状体过敏性葡萄膜炎。随着白内障超声乳化手术绝对数量的增加，术中晶状体组织在前房内或玻璃体腔内存留的病例并不少见[11]。据统计，白内障超声乳化手术中晶状体核或皮质坠入玻璃体腔的发生率为0.3%~1.1%左右，导致核坠落的危险因素主要包括：高度近视玻璃体液化、糖尿病、小瞳孔、硬核、玻璃体切割术后、外伤等[11]。

如同本例患者出现的明显的葡萄膜反应，白内障超声乳化术相关的晶状体过敏性葡萄膜炎，不仅需与感染性眼内炎相鉴别，而且需要与其他无菌性炎症如毒性眼前节综合征（toxicanteriorsegmentsyndrome，TASS）鉴别[12-25]。晶状体过敏性葡萄膜炎是一种由眼内残留的晶状体组织引发的无菌性肉芽肿性炎症，术后常有持续性的前后节炎症反应、眼内压升高伴眼红眼痛，抗菌治疗效果差，糖皮质激素可减轻症状和体征，但若晶状体组织未完全吸收，很难自行缓解和消退，与患者病症相符合[12-18]；感染性眼内炎是由微生物眼内繁殖导致视网膜/脉络膜和玻璃体的破坏性炎症反应，好发于高龄和有糖尿病病史的患者，可急性起病，进展快，葡萄膜反应严重，前房内大量渗出积脓，视网膜出血和玻璃体混浊明显，玻璃体液细菌培养可呈阳性，积极抗菌治疗有效[19-23]；TASS是眼内手术过程中进入眼内的非感染毒性物质如由眼内灌注液、抗生素、消毒剂、染色剂等药物所致、且作用于眼内组织导致的急性无菌性炎症反应，可发生于顺利的白内障或其他内眼手术后，并在12~48h内急性起病，弥漫性角膜水肿、前房渗出，低眼内压或高眼内压，罕见后节累及，糖皮质激素加上支持营养治疗有效[24-26]。

本例患者有高度近视病史，玻璃体液化合并黄斑前膜，有外院超声乳化术中后囊破裂病史，到我院就诊时可见前房和玻璃体均出现炎症反应，可排除TASS。另外，患者表现出中等程度的眼内炎症反应和眼内压升高，通过玻璃体切割术清除残留的晶状体组织和病变的玻璃体组织后病情即得以控制，说明眼内感染的可能性较小。

在明确晶状体过敏性葡萄膜炎的基础上，再次分析患者超声乳化术后是否继发晶状体相关性青光眼。晶状体相关性青光眼主要包括晶状体过敏性青光眼和晶状体溶解性青光眼（phacolyticglaucoma）[4,8]。前者继发晶状体过敏性葡萄膜炎，主要病理改变是肉芽肿性炎症，前后节均累及，而后者由于晶状体蛋白机械性阻塞小梁网或者巨噬细胞吞噬晶状体蛋白后堆积于小梁网影响房水滤过所致，更常见于晶状体组织前房内的残留，而有后节受累者较少。本例患者有明确的晶状体过敏性葡萄膜炎症，考虑晶状体过敏性青光眼可能性更大。

2.2治疗

该患者诊断为“超声乳化术后晶状体过敏性葡萄膜炎继发青光眼”，必须积极清除眼内残留的晶状体组织和病变的玻璃体组织。另外，虽然仅有少数超声乳化术中晶状体组织残留的患者术后发生晶状体过敏性葡萄膜炎，但是仍主张早期清除前房内或玻璃体腔内明确的残留的晶状体组织。对于已经出现相关并发症的病例，若一味采取保守治疗，可导致不可逆的角膜内皮损伤，视网膜长期水肿，甚至视网膜脱离[27,28]。据报告[27]，在2.5个月到30个月后清除前房内的晶状体核块，患者更容易产生难以恢复的角膜水肿。对于白内障手术中晶状体核块坠落于玻璃体腔者，当时即应行玻璃体切割手术取出。二期玻璃体切割手术的时机最好在1周内进行，晶状体组织的长期留存可导致眼后段并发症，若在坠核1周以后手术，术后视网膜脱离和高眼内压的发生率将增高至21.5%和5%~41%[28]。Vanner等[29]在一篇Meta分析中提出，晶状体过敏性葡萄膜炎最佳的手术时机为坠核后3~7d以内。当然，部分患者白内障术后出现持续角膜水肿，此时应推迟二期玻璃体切割手术的时间。

2.3预防和一期处理

晶状体过敏性葡萄膜炎和青光眼的预防需要白内障手术医师恰当的手术操作以减少晶状体组织眼内残留的机会。对于明确晶状体组织前房内残留或坠入玻璃体腔者，主张尽早取出，以防止术后严重的并发症[37-40]。白内障术中核坠落的即刻处理方法较多，主流的方法包括角巩膜缘入路/睫状体平坦部入路玻璃体切割术取出，据报告有56%~68%的患者术后视力可超过20/40。本例患者首次白内障手术中核坠落的处理欠妥当，一是未尽早取出坠入玻璃体腔内的晶状体组织，二是在不确定预后的情况下一期植入了一片式人工晶状体，影响了后期的眼底观察。

3.小结

综上所述，回顾整个诊疗过程，本病例的诊断和治疗比较复杂，在诊疗过程中仍存在需要注意和改善的地方。首先，如果术前进行仰卧位双目间接检眼镜配合巩膜顶压的眼底检查，可能有助于更早期的发现玻璃体腔内的晶状体核块。其次，术中应该留取房水或玻璃体液进行病理学和细菌学检测，为临床诊断提供依据。

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